武漢市醫療保障“十四五”規劃

《武漢市醫療保障“十四五”規劃》是依據《“十四五”全民醫療保障規劃》《武漢市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》精神和武漢委、市政府的總體部署制定的規劃。

基本介紹

• 中文名：武漢市醫療保障“十四五”規劃
• 印發單位：武漢市醫療保障局

內容解讀

武漢市醫療保障“十四五”規劃解讀

《武漢市醫療保障“十四五”規劃》（以下簡稱《規劃》）已經市政府同意發文。《規劃》全面規劃了我市“十四五”（2021-2025）時期我市醫療保障發展的指導思想、基本原則、重點任務和保障措施，現將《規劃》的主要情況解讀如下。

一、編制背景

“十三五”時期，在市委、市政府的領導下，武漢市醫療保障取得了重大進展。醫保管理體制更加健全，醫療保障制度體系進一步最佳化，基本醫療保障擴面明顯、籌資能力有效提升，基本醫療保障待遇保障能力提升，醫保脫貧攻堅任務圓滿完成，醫保合力抗疫成效顯著，參保人就醫便利性明顯改善，不合理醫療費用支出得到有效控制。展望“十四五”，新時期、新形勢對我市醫療保障事業發展提出了新要求。

武漢市面臨新業態、人口流動和人口老齡化等多重挑戰。新業態從業人員中，相當部分尚未參加職工醫保。武漢市人員往來頻繁，大量人口流動對醫療保障參保登記、待遇保障、異地就醫、醫保關係轉移接續和醫保基金監管帶來了較大困難。武漢市人口老齡化程度相對嚴重，尤其是職工基本醫療保險撫養比偏高，應積極探索建立長期護理保險制度，以滿足老年人長期護理服務需求。

武漢市醫療供給側結構性改革任重道遠。武漢市醫療實力雄厚，醫療資源供給快速增長。我市三級醫療服務體系供給呈現結構性失衡，醫療資源向中心城區大醫院集中的趨勢沒有減緩，分級診療有待進一步推進。國內外新技術、新藥品、新設備引進速度也在加快，“網際網路+”醫藥服務快速發展，必將給我市醫保基金支出帶來較大壓力。

武漢市醫保制度改革進入深水區。武漢市職工基本醫療保險基金結構性風險突出，普通門診統籌制度尚未建立，個人賬戶大量結餘，統籌基金收不抵支，影響了醫保制度可持續發展和參保人醫保待遇享受。城鄉居民重特大疾病風險較高，亟需健全多層次醫療保障制度體系，提高重特大疾病保障水平，建立防範和化解因病致貧返貧的長效機制。醫保協商談判機制有待進一步規範，集中帶量採購制度有待完善。

二、指導思想和基本原則

《規劃》以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題。

堅持全民覆蓋、保障基本，穩健持續、防範風險，促進公平、築牢底線，治理創新、提質增效，系統集成、協同高效的基本原則，加快健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，推動醫療保障高質量發展，使我市人民民眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

三、規劃目標和任務

《規劃》積極落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》和《省委 省政府關於全省深化醫療保障制度改革的若干措施》，依據《“十四五”全民醫療保障規劃》，結合我市醫療保障實際情況，確定到2022年基本醫療保險實現應保盡保、應繳盡繳，職工基本醫療保險門診統籌制度全面實施，跨省異地就醫門診實現直接結算，支付方式改革取得明顯成效，基金監管體制機制進一步最佳化，醫藥服務價格形成機制更加完善，醫療保障協同治理體系基本形成，醫療保障公共管理服務水平明顯提高。到2025年，我市醫療保障關鍵領域改革基本完成，基本建成公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，實現醫療保障高質量發展。

《規劃》從三個層面部署了我市“十四五”時期醫療保障事業發展的重點任務。

一是健全多層次醫療保障制度體系，包括加快提升全民醫保參保質量、完善基本醫療保險待遇保障機制、完善基本醫療保險籌資運行機制、促進多層次醫療保障體系發展和探索建立長期護理保險制度五個方面。

二是完善醫療保障協同治理體系，包括建立健全醫療保障支付機制、完善醫療服務價格形成機制、加快健全基金監管體制機制三個方面。

三是築牢醫療保障服務支撐體系，包括提升醫保公共服務水平、加快推進醫保法治建設、推進醫保信息化智慧型化建設、加強醫保人才隊伍建設四個方面。

四、實施保障

為了落實好《規劃》要求，將從四個方面著手推動《規劃》順利實施：

一是加強組織領導，建立健全部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套，提高醫療保障改革協同推進效能。

二是完善財政保障，將醫療保障列入財政支出的重點領域，做好醫保公共管理服務財政保障，加大對醫保重大改革、重點項目和重大活動的資金保障力度。

三是落實監督考核，建立規劃實施工作責任機制，制定規劃目標任務分解落實方案，明確規劃各項任務責任主體、實施時限。

四是加強輿論宣傳，建立健全醫保社會輿情收集和處置機制，加強規劃宣傳引導工作，提高醫療保障工作的社會知曉度，提高人民民眾對醫保工作的社會參與。

規劃全文

武漢市醫療保障“十四五”規劃

目  錄

第一章 規劃背景與總體思路

第一節 “十三五”發展成就

第二節 “十四五”發展形勢

第三節 指導思想

第四節 基本原則

第五節 發展目標

第二章 健全多層次醫療保障制度體系

第一節 加快提升全民醫保參保質量

第二節 完善基本醫療保險待遇保障機制

第三節 完善基本醫療保險籌資運行機制

第四節 促進多層次醫療保障體系發展

第五節 探索建立長期護理保險制度

第三章 完善醫療保障協同治理體系

第一節 建立健全醫療保障支付機制

第二節 完善醫療服務價格形成機制

第三節 加快健全基金監管體制機制

第四章 築牢醫療保障服務支撐體系

第一節 提升醫保公共服務水平

第二節 加快推進醫保法治建設

第三節 推進醫保信息化智慧型化建設

第四節 加強醫保人才隊伍建設

第五章 強化保障措施

第一節 加強組織領導

第二節 完善財政保障

第三節 落實監督考核

第四節 加強輿論宣傳

武漢市醫療保障“十四五”規劃

依據《“十四五”全民醫療保障規劃》《武漢市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》精神和市委、市政府的總體部署，制定《武漢市醫療保障“十四五”規劃》。

第一章 規劃背景與總體思路

第一節 “十三五”發展成就

五年來，醫療保障部門在市委、市政府的堅強領導下，以改革促發展，全面完成了“十三五”規劃提出的各項指標任務，取得了重要進展和明顯成效。

——醫保管理體制更加健全。2019年3月，武漢市醫療保障局組建成立，並相繼完成各區醫保局的組建工作，市、區醫療保障經辦體系建設逐步推進。從治理體系實現了全市基本醫療保險、生育保險、醫療救助以及醫藥價格和藥品耗材招標採購工作的統一管理。

——醫療保障制度體系進一步最佳化。整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為城鄉居民基本醫療保險，縮小城鄉差距，促進社會公平；職工基本醫療保險與生育保險合併實施，消除了政策障礙，強化了基金共濟能力，提升了管理綜合效能，降低了管理運行成本。醫療救助與基本醫療保險、大病保險實現無縫銜接，重特大疾病醫療救助工作全面開展。

——基本醫療保障擴面明顯、籌資能力有效提升。強化參保擴面，“十三五”期末，我市基本醫療保險和生育保險參保分別為982.75萬人和283.16萬人，分別比“十二五”新增380.4萬人和46萬人。全面開展職工基本醫療保險基金徵收稽核，截止2020年12月底，全市共有1628家參保單位完成了限期整改，涉及參保職工83174人，補繳醫保費0.91億元。

——基本醫療保障待遇保障能力提升。城鄉居民醫保制度整合實行“三就三不就”原則，消除了城鄉居民的醫保待遇差距，有效提升了城鄉居民醫保待遇水平。嚴格落實《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》政策，將國家藥品目錄中的談判藥品及時納入我市基本醫療保險支付範圍；將28個基層醫療機構納入門診重症（慢性）疾病複診服務試點，門診重症病種數量由25種提升到31種；落實國家高血壓、糖尿病門診用藥保障政策，符合“兩病”門診用藥保障條件參保人員達34326人次。

——醫保脫貧攻堅任務圓滿完成。升級完善醫療救助“一站式、一票制”結算系統，全面實現精準扶貧對象在區域內住院“一個平台操作、一個視窗辦理、費用實時結算”。“十三五”期間，全市農村貧困人口住院3.99萬人次，門診重症6.85萬人次，醫療總費用34219.81萬元，報銷費用30779.17萬元，其他補償259.43萬元。全市74689名建檔立卡農村貧困人口全部參加醫保。全市農村建檔立卡貧困人口入院就診全部享受基本醫療保險、大病保險和醫療救助待遇，政策覆蓋率達100%。城鄉低保、特困供養人員等重點救助對象，低收入困難對象、因病致貧對象和農村建檔立卡貧困人口基本醫療保險、醫療救助覆蓋率均達到100%。

——醫保合力抗疫成效顯著。疫情期間，武漢市認真貫徹落實國家“兩個確保”政策的要求，臨時擴大醫保支付範圍，累計預付醫保統籌資金34.37億元；多措並舉，保障疫情期間普通病患就診購藥，全市門診重症（慢性）疾病定點零售藥店試點從2家分批臨時增加至111家；快速搭建“武漢醫保幫找藥”購藥預約平台，徵集志願者40多名，服務民眾查找藥品60多萬人次；放寬門診重症（慢性）疾病處方用藥量至3個月，保障參保患者用藥需求。支持企業復工復產，2020年共減征職工基本醫療保險繳費27億元。

——參保人就醫便利性明顯改善。兩定機構數量快速增長，全市定點醫療機構由2015年的1168家提高到2020年的3537家，全市定點藥店由2015年的3376家提高到2020年的4775家。實現了異地就醫住院即時結算，優先將四類人員納入跨省異地就醫住院費用直接結算的範圍。“十三五”期間，我市參保人在全國30個省398個地市實現跨省異地就醫直接結算27410人次，總費用4.94億元，其中統籌基金支付3.29億元。

——不合理醫療費用支出得到有力控制。嚴格實行醫保基金總額預算管理，確定50個新增病種和病種支付標準，實施按病種結算的病種數達到151個；完善藥品採購機制，推進國家組織的112種帶量採購中選藥品落地實施，組織開展45個品種藥品集中帶量採購，中選品種平均降幅31%，年節約8.45億元；對30個重點監控藥品集中議價採購，議價成功品種平均降幅42.7%，重點監控品種節約金額14.61億元。集中開展打擊欺詐欺保，“十三五”期間，組織對全市6368家定點醫藥機構檢查實現全覆蓋，對全市二級醫療機構22.36萬份病歷進行了專項審核。暫停醫保結算資格70家，解除定點協定11家。調整理順醫療服務價格，取消公立醫療機構藥品和醫用耗材加成，降低檢查檢驗費用，提高醫療服務價格。市醫保局成立當年，職工基本醫療保險統籌基金實現當期收支平衡、略有結餘。

第二節 “十四五”發展形勢

1.發展機遇

各級政府高度重視醫療保障事業。全民醫療保障制度是我國醫藥衛生體制5項核心制度之一，是“健康中國2030”戰略的核心組成部分。十九屆五中全會提出“健全多層次社會保障體系，全面推進健康中國建設”，明確了醫保事業的發展藍圖。十九大以來，中央將醫保改革擺在“三醫聯動”中更加突出的位置，多次強調“要發揮醫保的基礎性作用”。首次以中共中央、國務院名義印發了《關於深化醫療保障制度改革的意見》，確定了中國特色醫療保障制度體系“1+4+2”的制度框架、發展目標和改革任務。國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》，為依法保障基金安全奠定了堅實基礎。我省發布《關於全省深化醫療保障制度改革的若干措施》，為我市醫療保障制度發展指明了改革方向，提供了改革依據。

武漢市正迎來前所未有的發展機遇。“一帶一路”、長江經濟帶、中部地區崛起等國家戰略聚焦武漢，中央一攬子支持政策賦能武漢，大量企業回響中央號召來漢投資。武漢市正全力打造“五個中心”、建設現代化大武漢、健康武漢，經濟活力將進一步激發，吸納外來人口的能力將進一步增強，醫療保障可持續性將更有保障。武漢市為國家衛生中心城市，是區域性醫療中心，正大力發展健康產業、康養產業，我市居民醫療服務可及性將進一步增強。

數位化、信息化和智慧型化為醫療保障賦能。武漢市“十四五”規劃明確提出加快數字社會建設，促進數位技術全面融入社會生活，提高政府數位化水平，以數字賦能政府轉型，提高政府服務效能。以大數據和人工智慧等技術為支撐，武漢市醫療保障經辦管理決策將更加科學合理，參保繳費更加便捷可及，待遇保障更加公平適度，支付方式更加管用高效，基金監管更加嚴密有力，三醫聯動改革更加協同高效。

2.面臨挑戰

武漢市面臨新業態、人口流動和人口老齡化等多重挑戰。當前，我市新業態發展如火如荼。新業態從業人員中，相當部分尚未參加職工醫保。武漢市素有“九省通衢”之稱，水陸空交通網四通八達，人員往來頻繁。大量人口流動對醫療保障參保登記、待遇保障、異地就醫、醫保關係轉移接續和醫保基金監管帶來了較大困難。武漢市人口老齡化程度相對嚴重，尤其是職工基本醫療保險撫養比偏高，應積極探索建立長期護理保險制度，以滿足老年人長期護理服務需求。

武漢市醫療供給側結構性改革任重道遠。武漢市醫療實力雄厚，醫療資源供給快速增長。武漢市有5所三級醫院入選全國百強醫院，醫療實力雄厚，為區域性醫療中心。武漢市“十四五”規劃提出，到2025年，每千人口醫療衛生機構床位數8.8張，每萬人口全科醫師不少於5人。我市三級醫療服務體系供給呈現結構性失衡，醫療資源向中心城區大醫院集中的趨勢沒有減緩，分級診療有待進一步推進。國內外新技術、新藥品、新設備引進速度也在加快，“網際網路+”醫藥服務快速發展，必將給我市醫保基金支出帶來較大壓力。同時，大量外地人口湧入我市就醫，醫保基金監管難度很大，亟需建立跨區域醫保基金監管機制。

武漢市醫保制度改革進入深水區。推動醫保高質量發展是醫保事業迎變局、開新局、育先機的必然要求。武漢市職工基本醫療保險基金結構性風險突出，普通門診統籌制度尚未建立，個人賬戶大量結餘，統籌基金收不抵支，影響了醫保制度可持續發展和參保人醫保待遇享受。城鄉居民重特大疾病風險較高，亟需健全多層次醫療保障制度體系，提高重特大疾病保障水平，建立防範和化解因病致貧返貧的長效機制。醫保協商談判機制有待進一步規範，DRG支付方式改革正在試點，基金監管力量薄弱，醫藥服務價格形成機制尚需深化，集中帶量採購制度有待完善。武漢市醫保制度亟需推動高質量發展，建立更加公平、更有效率、更可持續、更加安全、更為便捷的醫保制度。

第三節 指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，準確把握“兩個大局”時代特徵，牢記習近平總書記“四個著力”和“四個切實”囑託，堅持“五位一體”總體布局和“四個全面”戰略布局，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題，加快健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，建設公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，推動醫療保障高質量發展，使我市人民民眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

第四節 基本原則

堅持全民覆蓋、保障基本。基本醫療保障依法覆蓋全民，城鎮就業人員依法參加職工基本醫療保險。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定保障範圍和標準。著力化解民眾醫療費用風險，切實提高重特大疾病醫療保障水平。

堅持穩健持續、防範風險。科學確定籌資水平，均衡政府、單位和個人繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。加強醫療保障基金預算管理，開展中長期精算，防範系統性風險。要堅持預防為主，懲戒在後，引導相關主體合理合規合法使用醫療保障基金。

堅持促進公平、築牢底線。堅持依法行政，建立健全醫療保障經辦管理規章制度和流程，體現規則公平。統一規範兩定機構準入和退出機制，堅持一視同仁，實現過程公平。提高城鄉醫療保障制度籌資和待遇公平性，促進醫療服務利用公平和健康公平，確保結果公平。加強與鄉村振興銜接，增強對貧困民眾基礎性、兜底性保障。

堅持治理創新、提質增效。在醫療服務價格形成、藥械集中招標採購、購買第三方力量等方面，發揮市場決定性作用。更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智慧型化水平，實現醫保治理體系和治理能力現代化。

堅持系統集成、協同高效。增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性，保障民眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。加快建立健全跨層級、跨部門、跨區域、跨行業協同治理機制。加快推動長江中游地區醫保一體化進程，積極推進武漢城市圈醫保一體化。

第五節 發展目標

“十四五”時期，我市醫療保障事業發展的總體目標是實現多層次醫療保障制度體系的成熟定型。根據省委省政府《關於全省深化醫療保障制度改革的若干措施》，結合我市實際情況，到2022年，基本醫療保險實現應保盡保、應繳盡繳，職工基本醫療保險門診統籌制度全面實施，跨省異地就醫門診實現直接結算，支付方式改革取得明顯成效，基金監管體制機制進一步最佳化，醫藥服務價格形成機制更加完善，醫療保障協同治理體系基本形成，醫療保障公共管理服務水平明顯提高。到2025年，我市醫療保障關鍵領域改革基本完成，基本建成公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保，實現醫療保障高質量發展。

表1“十四五”期間武漢市醫療保障主要發展指標

“十四五”期間武漢市醫療保障主要發展指標

第二章 健全多層次醫療保障制度體系

第一節 加快提升全民醫保參保質量

完善基本醫療保險參保機制。完善覆蓋全民、依法參保的基本醫療保險制度。醫療保障部門與公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、司法、扶貧、殘聯等部門建立數據共享交換機制，加強人員信息共享，形成武漢市全民參保計畫庫，核實斷保、停保人員情況，精準鎖定未參保人群。加強制度銜接和信息比對，防止出現重複參保、重複繳費、重複補貼和重複享受。確保城鄉困難民眾應保盡保。

擴大基本醫療保險參保範圍。職工基本醫療保險逐步以全市勞動就業人口作為參保擴面對象。完善新就業形態從業人員參保繳費方式，引導新就業形態從業人員參加職工基本醫療保險。按中央和省要求，做好城鄉居民醫保制度和城鎮職工基本醫療保險的銜接，防止職工基本醫療保險參保人員因失業而斷保。

最佳化參保繳費服務。加強與稅務部門銜接，按照中央和省統一部署，穩步推進醫療保險費徵收體制改革。實施單位自主申報繳費。加強城鄉居民參保繳費服務，壓實鄉鎮街道參保征繳責任。加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。

第二節 完善基本醫療保險待遇保障機制

合理確定基本醫療保險待遇水平。改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立職工基本醫療保險普通門診統籌制度。做好普通門診統籌與門診重症（慢性病）待遇、住院支付政策和分級診療政策銜接。加強高血壓、糖尿病等慢性病保障力度，推進“兩病”早診早治、醫防融合。均衡門診重症（慢性病）與住院待遇水平，探索由病種保障向費用保障過渡。建立基本醫療保險住院起付線、封頂線與經濟發展水平、基金承受能力相適應的動態調整機制。落實待遇清單制度，實施公平適度保障。根據醫保基金支付能力，將符合條件的治療性康復輔助器具按程式納入基本醫療保險支付範圍。

健全重特大疾病醫療保險和救助制度。最佳化大病保險待遇保障制度設計，健全統一規範的醫療救助制度。促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。加強部門協同，建立高額費用患者監測預警機制，健全支出型貧困家庭醫療救助制度，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，實現救助對象動態維護更新和信息共享。增強醫療救助托底保障功能，向重點救助對象和重特大疾病患者傾斜。加強對社會救助對象等重點人群就醫監管力度，降低社會救助對象醫療成本，合理控制社會救助對象政策範圍內自付費用比例。加強對頻繁就醫重點人群的指導和引導。

鞏固醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興戰略有效銜接。堅持共享發展成果，按照省統一部署，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡。最佳化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策，分類調整醫療保障扶貧傾斜政策，確保政策有效銜接，待遇平穩過渡，制度可持續。合理確定農村困難民眾待遇保障標準，整體提升農村困難民眾醫療保障管理服務水平。加強因病致貧、因病返貧動態監測。

建立健全重大疫情醫療救治費用保障機制。理順基本醫療保障與財政在重大疫情醫療救治費用保障中的權責關係，及時向定點醫療機構撥付符合規定的醫保費用。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，完善異地就醫直接結算制度，確保患者不因費用問題影響就醫。根據中央和省要求，落實特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難民眾就醫就診後顧之憂。

最佳化生育保障政策措施。加強生育保險與人口和生育政策銜接，逐步提高產前檢查和住院分娩待遇水平，最佳化生育保險對不同層級醫院分娩醫療費用的支付標準，根據中央和省規定及時調整生育津貼待遇。

第三節 完善基本醫療保險籌資運行機制

完善多元籌資機制。逐步做實職工基本醫療保險繳費基數，實行按工資總額據實征繳，加大征繳基數的稽核。在做實繳費基數的基礎上，合理確定費率，實行動態調整。居民醫保個人繳費與人均可支配收入掛鈎。建立與經濟社會發展相適應的醫療救助財政保障機制，拓寬醫療救助籌資渠道。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量。

做實基本醫療保險市級統籌。職工基本醫療保險和城鄉居民醫保做實市級統籌，實現政策制度、基金管理、協定管理、經辦服務、信息系統等“五統一”，提升醫保制度公平性和運行效率，提高基金共濟能力和抗風險能力。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。

加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。加強對醫保基金使用績效評價，將評價結果與醫保支付相掛鈎。完善基本醫療保障轉移支付直達機制。加強基金中長期精算分析，健全基金運行風險評估、預警機制，科學動態調整醫保繳費和待遇水平，實現基本醫療保險和大病保險基金收支平衡、略有結餘。適應異地就醫直接結算、“網際網路+醫療”和醫療機構服務模式發展需要，探索開展跨區域基金預算試點。

第四節 促進多層次醫療保障體系發展

鼓勵商業健康保險發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進多層次醫療保障互補銜接，滿足多元醫療需求，提高重特大疾病保障水平。支持引導商業保險機構，合作建立普惠制商業健康保險，減輕參保人政策範圍外自付費用負擔，增強參保人獲得感。探索建立普惠制商業健康保險加入基本醫療保障“一站式結算”，研發基本醫療保險與商業健康保險信息共享的管理系統，加強醫療保障待遇支付銜接，確保參保人員信息安全。鼓勵有條件的企業自主建立補充醫療保障。

支持醫療互助有序發展。鼓勵工會發展職工醫療互助，將職工家屬納入職工醫療互助覆蓋範圍。堅持職工醫療互助的互助共濟性和非營利性，發揮低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優勢，加強職工醫療互助與基本醫療保險的銜接，促進信息共享，更好減輕職工及其家屬醫療費用負擔。

鼓勵發展慈善醫療互助。鼓勵社會慈善捐贈，依託我市醫療保障信息平台，推動慈善醫療互助信息共享，充分發揮基本醫療保險、醫療互助協同效應。通過多層次醫療保障制度體系，穩步提高重特大疾病患者保障水平，合力防範因病致貧返貧風險。

第五節 探索建立長期護理保險制度

按照中央和省要求，探索建立長期護理保險制度，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與我市經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障範圍和基金支付水平。加強與衛健、民政、殘聯等部門康復、護理、殘疾救助和支出型貧困救助等相關政策的銜接，合力提高重度失能人員保障能力。引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量。同步建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，提高經辦管理服務能力和效率。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

第三章 完善醫療保障協同治理體系

第一節 建立健全醫療保障支付機制

創新醫保協定管理。完善基本醫療保險協定管理，簡化最佳化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程式。將符合條件的醫藥機構按規定納入醫保協定管理範圍。做好“網際網路+”醫療服務醫保協定管理，按照國家、省統一部署，完善“網際網路+”醫療服務醫保支付政策。建立定點醫藥機構履行協定考核機制，完善定點醫藥機構退出機制。配合省醫保局建立健全跨區域就醫協定管理機制。

持續推進多元複合式支付方式改革。建立完善在醫保總額預算下按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按床日付費等多元複合式支付方式。以按DRG付費國家試點改革為重點，持續最佳化我市DRG細分組方案，加強信息系統建設，不斷完善醫保支付政策。完善日間手術醫保支付政策，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點範圍，探索符合定點基層醫療機構特點的醫保支付方式，引導患者到基層醫療機構就醫，提高基層醫療機構醫保基金支出的占比。

支持“網際網路+”醫療服務發展。按照國家、省統一部署，建立“網際網路+”醫療服務醫保支付工作統計監測體系。做好“網際網路+”醫保服務監管，重點查處虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐欺保行為。

第二節 完善醫療服務價格形成機制

深化集中帶量採購制度改革。根據中央和省有關要求，全面推進藥品耗材集中帶量採購，堅持招采合一、量價掛鈎、以量換價，發揮醫保基金戰略性購買作用。鼓勵非公立醫療機構、社會藥店等積極參與集中帶量採購。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，按中央和省統一規定執行醫保支付標準和集中採購價格協同機制。探索非過評化藥、生物藥集中帶量採購，探索構建聯盟採購機制，分層、分類、分批開展高值醫用耗材集采。建立以市場為主導的藥品耗材價格形成機制，促使藥品耗材價格回歸合理水平，降低醫保基金運行風險，使藥品耗材市場競爭更加充分，虛高價格得到有效治理，市場行為更加規範有序。

完善醫療服務價格治理機制。跟蹤監測醫療服務成本、費用變化情況，全面評估醫療服務價格水平，穩妥有序調整醫療服務價格，持續最佳化醫療服務價格結構和醫療機構收入結構。建立健全靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制，逐步理順醫療服務的比價關係。鼓勵和引導醫療新業務、新技術的套用和開展，將性價比高的醫療服務價格項目及時納入醫保支付範圍。鼓勵處方流轉，實現藥店和醫院藥品同質化競爭，以市場競爭促進常見藥品提質降價。加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制。加強醫療服務價格調整與醫保支付方式改革政策協同性。

第三節 加快健全基金監管體制機制

加強基金監督執法體系建設。加強基金監管執法體系建設，探索推進基金監管機構、人員隊伍及相關設施設備標準化建設，不斷提升基金監管專業化、規範化水平。明確各層級醫保行政監管的職權範圍，理順醫保行政監管、行政執法與經辦協定管理的關係，推動形成分工明確、各司其職、權責對應、縱向貫通的行政監管體系。落實《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）檔案要求，將基金監管工作納入地方政府考核範圍，逐級建立激勵問責機制。

建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規範啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。建立和完善政府購買服務機制，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，建立第三方購買準入和退出機制，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。加強對醫療保障經辦機構的監管。適應醫療保險支付方式改革，不斷創新醫保基金監管方式方法。

建立信用管理制度。建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。加強和規範醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。重點加強對高風險兩定機構和參保人群的監管。

全面建成智慧型監控制度。結合全國統一的醫保信息平台建設進度和總體要求，推進部署醫保智慧型監管子系統實施套用。推進智慧型監控知識庫和規則庫規範化建設，實現全國標準統一，線上線下一致，並動態更新。推動醫保費用結算從人工抽檢審核向全面智慧型審核轉變，從事後監管向事前提示、事中監控轉變。穩步推進視頻監控、生物特徵識別、人工智慧、大數據分析、區塊鏈等新技術套用。探索推行以遠程監管、移動監管、預警防控為特徵的非現場監管，提升監管精準化、智慧型化水平。積極探索將DRG支付方式、“網際網路+醫療”等新型供給方式、長期護理服務、醫保參與支持的商業醫療保險等，納入智慧型監控範圍。

完善社會監督機制。健全完善舉報獎勵工作機制，完善舉報線索處理流程，明確督辦、反饋等工作要求和各個環節辦理時限，提高舉報案件辦理質量。抓好舉報獎勵落實，確保及時、足額兌現獎勵資金，引導民眾積極主動舉報欺詐欺保行為。健全社會監督員、“吹哨人”、內部舉報人制度，廣泛動員社會各界參與監管。鼓勵和引導家庭醫生髮揮基層“守門人”作用，協同構建基金安全防線。

第四章 築牢醫療保障服務支撐體系

第一節 提升醫保公共服務水平

加強經辦服務體系建設。完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規範化建設，建立全市統一規範的醫保公共服務標準體系。改革完善全市醫保經辦機構體制和機制，加大基層視窗人員配備，不斷提升各級醫保單位人崗匹配度。依託鎮(街)政務服務中心、村(社區)綜合服務中心，大力推進服務下沉，打通最後一公里，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦管理服務可及性。深化政風行風建設，建立與管理服務績效掛鈎的激勵約束和風險防範機制，促進行風建設與業務經辦質量一體融合。

專欄2 醫療保障服務機構建設工程

1.健全基層服務網路。實現全市鄉鎮（街道）醫保經辦機構全覆蓋，大力推進經辦服務網路向村（社區）延伸，鼓勵在基層定點醫療機構、村委會（居委會）、基層金融服務網點等設定醫保服務站。 2.補齊經辦機構配套。完善各級醫保經辦機構服務項目，明確基層經辦機構服務清單。統籌實現市、區、街道、社區四級醫保體系內各單位政務外網全覆蓋，配齊服務設施。 3.充實醫保經辦人員。按照省醫保局要求推進，各鄉鎮（街道）醫保經辦服務工作人員不少於3名。 4.加強經辦服務大廳建設。合理布局服務網點，配備引導人員，提供諮詢、指引等服務，保留傳統服務，最佳化完善無障礙設施，開闢綠色通道，優先辦理，並提供預約服務、應急服務，積極推廣“一站式”服務。 5.提升服務特殊群體的能力水平。堅持傳統服務與智慧型創新相結合。完善線下經辦服務渠道，加強老年人等特殊群體服務幫扶引導，完善視窗主動服務措施，積極推行預約上門和遠程服務，大力推進親情辦理、代辦代查，實行“一站式”服務。

提升醫保經辦服務效能。大力推進服務事項綜窗受理，推動市、區全面實現“前台綜合受理、後台分類審批、統一視窗出件”。提升視窗服務質效，加強服務大廳數位化服務功能，提高智慧管理水平。以高效辦成一件事為目標，持續精簡最佳化審批服務流程，提升“一網通辦”、“一窗通辦”、“一事聯辦”水平。開展線上線下經辦服務宣傳，拓寬媒體宣傳的渠道和形式，加強宣傳平台的網路化、移動化建設，完善經辦服務的意見反饋機制。結合“雙評議”，完善政務服務“好差評”機制，通過線上線下相結合的方式，推進政務服務“一次一評”“一事一評”，實現“應評盡評”。

專欄3 醫療保障公共服務最佳化工程

1.建立並實施全市統一的公共服務清單制度，進一步完善我市醫保經辦政務服務事項清單（目錄）和辦事指南，持續對標最佳化辦事流程，實現公共服務事項“即時受理、限時辦結”。 2.依託信息系統建設，實現數據共享，打破信息壁壘，推動電子材料、電子檔案、電子證照、電子表單、電子印章的憑證化使用，促進醫保業務經辦模式向“無紙”“無感”轉變。 3. 實現跨層級、跨部門的信息資源及數據共享、業務協同，建立與人社、稅務、醫療、公安、民政等部門的數據共享機制，上線一批高頻聯辦事項，方便民眾多個事項一次辦好。 4. 構建覆蓋全市的市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）四級立體化醫保經辦服務體系，統一公共服務規範、術語、文書、表單、經辦場所（視窗）設定，打造武漢醫保公共服務品牌。

專欄4 醫療保障服務示範工程

1.五年內實現全市區以上醫保經辦標準化視窗全覆蓋。 2.在全市建成5個區級及以上醫保經辦服務示範視窗。 3.建設10個醫療保障基層服務示範點。面向鄉鎮(街道)和村(社區)兩級，結合人口分布、人口流動、經濟發展水平，分區域因地制宜的制定評定標準，推動醫保經辦服務下沉。 4.建設10個醫療保障定點醫療機構和10個醫療保障定點零售藥店示範點，推動精細化管理，提升參保人就診體驗。 5.建設2個智慧醫保管理服務示範點，提升經辦管理服務數位化、智慧型化水平。

創新醫保經辦治理機制。健全共建共治共享的醫保治理格局，探索建設醫保經辦機構法人治理體系。推進醫保經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平台銜接，積極引入商業保險等社會力量參與醫保經辦管理服務，實現政府購買醫保相關業務服務常態化、規範化、制度化。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮定點醫療機構醫保職能部門作用，延伸經辦管理服務網路。

提升區域醫療保障一體化發展水平。推動長江中游城市群醫保一體化。完善長江中游城市群醫療保障協商合作與信息共享機制，探索建立醫療保障重大事項、重大項目和重大政策協同推進機制。積極推進武漢城市圈醫保一體化，深入實施跨市異地就醫直接結算，提高異地就醫便利性。推進急診和部分門診實現異地就醫直接結算。建立跨市異地就醫直接結算信息溝通機制和應急聯動機制。配合省醫保局建立跨區域就醫協定管理機制，做實屬地監管，提高監管效能。

第二節 加快推進法治醫保建設

健全醫療保障制度體系。堅持醫保立法與深化醫療保障制度改革相銜接，確保醫保立法符合國家、省級醫保改革精神，嚴格落實科學立法、民主立法、依法立法要求。堅持立改廢釋並舉，做好醫療保障制度制定修訂和評估清理工作，提高醫療保障制度質量。

不斷規範行政執法。健全醫療保障行政執法規範體系，持續推進“雙隨機一公開”監管，規範醫保行政執法自由裁量權，嚴格落實行政執法責任制和責任追究制度，全面提高執法水平和辦案質量。全面推行行政執法“三項制度”，嚴格執法程式，健全行政執法和刑事司法銜接機制，推動執法重心向各區下移。科學設定市區執法許可權，強化聯合執法協調機制。

加強普法宣傳教育。進一步推動落實醫保普法責任制，堅持上下聯動、普治並舉、內外並重，開展多種形式的醫保普法宣傳活動，引導全社會增強醫保法治意識。重點加強基層醫保普法宣傳教育，提升民眾法治意識和法律素養。充分發揮基層醫保部門在普法宣傳方面的作用，完善以案釋法、媒體公益普法等機制，全面完成法治宣傳教育任務。及時回應民眾訴求，積極維護人民合法的醫療保障權益，形成良好的法治氛圍。推動法制培訓常態化，以執法培訓為重點，將宣貫培訓覆蓋到全市醫保系統，全面提高醫保工作人員依法行政的能力水平。

第三節 推進醫保信息化智慧型化建設

建設全面覆蓋的醫保業務網路。配合中央和省完成市級醫保骨幹網路建設及接入工作，實現醫保網路全面覆蓋，核心業務網路縱向實現與省、區互聯互通，橫向與人社、衛健、民政、財政、稅務、公安等部門以及醫院、藥店、金融、保險等單位互聯互通，加強數據有序共享，推進全國統一互聯互通的醫保信息平台落地套用。

專欄5  醫療保障專網建設 1.建設醫保骨幹網路市級匯聚點。滿足全市經辦機構和定點醫藥機構的接入需求，納入多個網路運營商，保障經辦機構和定點醫藥機構專線接入的自主選擇權。 2.改造提升醫保基礎網路設施。建設滿足醫保經辦業務套用高頻寬、高穩定、實時化網路傳輸需求的業務經辦網路。市、區、街道及有條件的社區（鄉）醫保經辦機構以武漢市電子政務網路、醫保專線為主備的方式接入，頻寬不低於50M；偏遠社區（鄉）醫保經辦機構可用4G/5G+VPDN方式接入，頻寬不低於20M。 3.提升定點醫藥機構的網路質量。中心城區及有條件的新城區定點醫藥機構採取專線接入方式，頻寬最高可達50M；偏遠地區鄉村和社區衛生室考慮採用4G/5G+VPDN方式接入醫保數據中心網路，頻寬不低於2M。 4.建設局辦公及業務網路。建設市局內部業務經辦及辦公網路，滿足市局機關日常辦公及醫保業務管理要求；建設外部網際網路，提供遠程連線到醫保核心業務網的安全接入方式，套用移動辦公技術、生物識別技術，實現全市醫保系統有關人員遠程辦公。 5.制定本行業領域重要信息系統國產密碼套用的指導意見，推動國產密碼套用部署落實。建立並完善網路安全防護技術手段，完善域名系統安全防護措施。提高網路安全態勢感知、預警和協同能力。全面推進網路安全等級保護工作，加強關鍵信息基礎設施安全保護。

推進醫保電子憑證廣泛套用。加大醫保電子憑證功能的宣傳力度，提高社會公眾對電子憑證的認知度。加快形成以電子憑證為載體的醫保“一碼通”服務管理新模式，在全市所有醫保經辦機構和定點醫藥機構推廣使用，豐富醫保電子憑證套用場景，支持掃碼支付、刷臉支付、移動支付等多種結算方式，支持職工和居民的普通門診、門特慢門診、住院、生育等多種結算場景，進一步提升參保民眾滿意度。

完善“網際網路+”醫保服務。依託統一醫療保障信息平台，支持處方流轉，實現醫保線上支付。建設醫保公共服務網，通過對接省電子政務平台以及通過網際網路在局官方網站、微信公眾平台、小程式等“網際網路+”服務平台，為參保人提供便捷的線上業務辦理方式，實現主要業務全程網辦。建設醫保服務智慧型問答系統，在醫保服務熱線、線上諮詢中引入智慧型答覆系統，提高回答準確性、針對性，縮短回復周期。

提高醫保智慧型化管理能力。建設市醫療保障指揮調度平台，整合應急指揮調度、領導決策會議、領導監察、應急預案演練及培訓等多種套用，有效提升全市醫保智慧型化管理水平。建立醫保待遇智慧型化分析系統，分析我市參保病人常見病、多發病、罕見病等，有針對性地最佳化保障待遇，提高服務可及性，加強重點人群管理，引導合理就醫。

開展醫保大數據綜合運用工作。建立醫保數據安全管理機制，加強醫保數據採集、存儲、使用管理。規範數據管理和套用許可權，依法保護參保人員隱私和數據安全。完善醫保基金智慧型監控知識庫和規則庫，推動醫保費用結算從人工抽查審核向全面智慧型審核轉變，從事後監管向事前提示、事中監控轉變。加強統計數據的分析套用，提高政策決策支持能力。

第四節 加強醫保人才隊伍建設

堅持政治引領。把政治標準和政治要求貫穿融入幹部隊伍建設全過程，加強政治歷練，強化政治擔當，站穩政治立場，提升政治素養。強化重點崗位權力監督，打造一隻忠誠、乾淨、擔當的高素質幹部隊伍。

最佳化隊伍結構。充實區級醫療保障部門工作力量，打牢工作基礎。堅持事業為上，以事擇人，聚焦醫療保障事業長遠需要和工作實際，打造一支專業化、規範化、職業化的醫保工作隊伍，有序引進高素質專業化人才。大力開展業務練兵和技能比武，不斷提升經辦人員服務能力和服務水平。

提升能力素質。利用數位化、信息化、智慧型化技術和工具，為醫保系統人員賦能，提升能力素質。制定全市醫保系統人員教育培訓中長期規劃。堅持多形式分級分類舉辦各類業務培訓，探索建立與醫療機構、科研院所等聯合培養人才機制。提升醫保系統人員理論學習能力、狠抓落實能力、務實創新能力和依法行政能力。

加強醫保廉政建設。定期組織開展警示教育，以案示紀、以案示法，防範廉政風險。實施靶向監督，針對性強化重點崗位監督，定期對重點崗位工作人員進行跨區、科室輪換。健全醫療保障行政部門、經辦部門工作人員執法迴避制度。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，築牢基金監管內控防線。

第五章 強化保障措施

第一節 加強組織領導

健全醫療保障改革領導小組職能分工。建立健全部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套，提高醫療保障改革協同推進效能。會同有關部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區域、跨行業的重大問題。積極爭取中央和省層面的政策支持和工作指導，提高政策改革的前瞻性和引領性。

第二節 完善財政保障

將醫療保障列入財政支出的重點領域，做好醫保公共管理服務財政保障，加大對醫保重大改革、重點項目和重大活動的資金保障力度。探索政府購買醫保經辦服務的新辦法、新途徑，提高購買服務的績效。加大對醫保信息化標準化智慧型化建設的投入。通過自評、第三方機構評價等方式，加強財政資金使用的績效評價，提高醫保資金使用效率。

第三節 落實監督考核

建立規劃實施工作責任機制，制定規劃目標任務分解落實方案，明確規劃各項任務責任主體、實施時限。將醫療保障規劃重點指標的完成情況納入政府績效考核體系，作為各區政府和相關部門考核的重要依據，推動規劃重點目標的落實。加強對規劃實施情況的監測、評估和反饋，確保規劃實施不打折扣。

第四節 加強輿論宣傳

設立醫療保障信息宣傳員，加強醫保政策宣傳解讀，合理引導社會預期，及時回應民眾關切，廣泛凝聚共識。加強規劃宣傳引導工作，提高醫療保障工作的社會知曉度，提高人民民眾對醫保工作的社會參與。建立健全醫保社會輿情收集和處置機制，及時回應社會關切，在全社會形成關心、支持、參與醫療保障制度改革的良好氛圍。