湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃:印發信息,規劃全文,

《湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃》是為深入貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，推進全省醫療保障高質量發展，助力健康湖北建設，促進共同富裕，依據國家《“十四五”全民醫療保障規劃》和《湖北省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二O三五年遠景目標綱要》要求制定的規劃。由湖北省人民政府辦公廳於2021年12月31日印發實施。

基本介紹

中文名：湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃
印發機關：湖北省人民政府辦公廳
印發日期：2021年12月31日
發文字號：鄂政辦發〔2021〕65號

印發信息,規劃全文,

印發信息

省人民政府辦公廳關於印發湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃的通知

鄂政辦發〔2021〕65號

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

《湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃》已經省人民政府同意，現印發給你們，請結合工作實際，認真貫徹執行。

2021年12月31日

規劃全文

湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃

一、規劃背景

（一）發展基礎

（二）面臨形勢

二、總體要求

（一）指導思想

（二）基本原則

（三）發展目標

三、健全多層次醫療保障制度體系

（一）全面提升基本醫療保險參保質量

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制

（三）最佳化基本醫療保障籌資機制

（四）鼓勵發展商業健康保險

（五）穩步建立長期護理保險制度

四、最佳化醫療保障協同治理體系

（一）持續完善醫療保障支付機制

（二）改革醫藥價格形成機制

（三）加快健全基金監管機制

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系

五、築牢醫療保障管理服務支撐體系

（一）提升公共服務水平

（二）促進醫保全全發展

（三）推動智慧醫保建設

（四）完善標準化體系

（五）加強醫保人才隊伍建設

六、做好規劃實施

（一）健全落實機制

（二）強化法治保障

（三）營造良好氛圍

（四）加強監測評價

為深入貫徹習近平總書記關於醫療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，推進全省醫療保障高質量發展，助力健康湖北建設，促進共同富裕，依據國家《“十四五”全民醫療保障規劃》和《湖北省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二O三五年遠景目標綱要》要求，制定本規劃。

一、規劃背景

（一）發展基礎。

“十三五”期間，省委、省政府高度重視醫療保障工作，全面推進全省醫療保障事業改革發展，重點領域改革取得突破性進展，為緩解民眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用。各級醫療保障局組建以來，通過理順醫保管理體制，出台一批提升醫療保障水平的政策，我省醫療保障事業發展邁上新台階。

——制度體系更加完善。省委、省政府出台《關於全省深化醫療保障制度改革的若干措施》，形成省域醫保制度體系頂層設計。城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面整合，基本醫療保險統籌層次穩步提高，生育保險和職工基本醫療保險合併實施，荊門長期護理保險制度國家試點穩步推進，多層次醫療保障制度體系初步形成，更好滿足了人民民眾多元化醫療保障需求。

——重點改革成效明顯。開展醫保支付方式改革，武漢市和宜昌市、荊州市分別納入國家DRG、DIP付費試點，遴選應城、黃梅、鶴峰等3縣開展縣域醫共體支付方式綜合改革試點。落實國家組織藥品和醫用耗材集中帶量採購中選結果，啟動省級藥品和醫用耗材集中帶量採購。推進基金監管體系改革，在全國率先建立“五位一體”的監管隊伍。開展醫療服務價格改革，“網際網路+”醫療服務項目納入醫保支付。

——疫情應對及時有力。面對突如其來的新冠肺炎疫情，全省醫療保障系統率先實施“兩個確保”政策，及時出台待遇和支付政策,加大醫保基金預撥力度，及時結算醫療費用，支持醫療機構平穩運行。緊急建成全省網際網路醫保服務平台，開發智慧醫保APP，建立“社區+街道+職能部門+藥店”聯動機制。率先組織核酸試劑集中採購，3次降低核酸檢測價格,引領全國新冠肺炎檢測價格走勢，堅決落實新冠病毒疫苗全民免費接種政策，有效助力疫情防控。支持企業復工復產，減征企業職工醫保費。

——就醫負擔有效減輕。“十三五”末，基本醫保參保人數達到5582.98萬人，參保率穩定在95%以上。財政投入逐年加大，城鄉居民醫保年人均財政補助達到550元。職工和城鄉居民基本醫保政策範圍內住院費用基金支付比例分別穩定在80%左右和70%左右，藥品和高值醫用耗材集中帶量採購價格平均降幅60%以上。異地就醫備案渠道有效拓展，備案流程不斷簡化，異地就醫定點醫療機構數量增加至667家。將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫保支付範圍。落實醫保扶貧政策，建檔立卡農村貧困人口全部納入基本醫保範圍，有效緩解因病致貧返貧。

——工作基礎不斷夯實。大力推進醫療保障信息化、標準化建設，推廣套用醫保信息業務編碼標準和醫保電子憑證。全面梳理醫保制度規定，不斷完善醫保法規體系。構建省、市、縣、鄉“四級貫通”的醫保經辦服務體系，創新採取“縣管鄉用”方式實現經辦服務下沉。出台全省醫療保障經辦政務服務清單，持續加強醫保系統行風建設，服務智慧型化、適老化程度明顯提高。

（二）面臨形勢。

當前，面對人民民眾日益增長的醫療保障需求，我省醫療保障事業發展還存在不少問題和短板。主要表現在：一是醫保發展不夠平衡。制度碎片化，基本醫療保險人群之間、地區之間的籌資水平、待遇水平、服務水平存在差距。多層次醫療保障體系內各制度銜接不暢。醫保信息化標準化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強，罕見病用藥保障機制需要健全。三是基金運行面臨壓力。城鎮化、人口老齡化、就業方式多樣化加快發展，疾病譜變化更加複雜，醫療科技創新加速推進，醫療費用支出將長期保持高增長態勢，醫保基金支付能力的有限性與人民民眾日益增長的健康需求之間的矛盾仍然存在。四是醫保治理不夠高效。醫保服務支撐體系尚不健全，管理服務能力有待提升，基層經辦力量比較薄弱，醫保公共服務還不能很好滿足人民民眾便捷性、可及性的需求。醫保法治體系和基金監管長效機制還有待完善。

但更要看到，“十四五”時期，黨中央加強頂層設計，對深化醫保制度改革作出了戰略性安排，為醫保改革發展提供了堅強政治保證；省委、省政府堅定落實黨中央、國務院決策部署，開啟了全省醫保領域全面深化改革的新局面。國家統一的醫保標準化信息平台以及5G、人工智慧、大數據、雲計算等信息技術的快速發展，醫學科技、藥物器械的不斷創新，為醫療保障創新發展提供了重要支撐。同時，我省經濟長期向好的基本面沒有改變，多年積累的綜合優勢沒有改變，在國家和區域發展中的重要地位沒有改變，為醫療保障高質量發展奠定了更加堅實的基礎。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會及省委十一屆七次、八次、九次、十次全會精神，堅持以人民健康為中心，堅持共同富裕方向，牢牢把握全省“建成支點、走在前列、譜寫新篇”目標定位和區域發展布局，助力健康湖北建設，深化醫藥衛生體制改革，以推動湖北醫保高質量發展為主題，以建設更加成熟定型的醫療保障制度為主線，以改革創新為根本動力，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民民眾提供全方位全周期的醫療保障。

（二）基本原則。

——堅持黨的領導。堅持和加強黨對醫療保障工作的集中統一領導，認真落實省委、省政府工作要求，堅持制度的統一性和規範性，在推進醫保改革發展中增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。

——堅持人民至上。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，完善配套政策，最佳化醫保服務，著力解決民眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，有效銜接鄉村振興戰略，使改革發展成果更多惠及全體人民，促進共同富裕。

——堅持公平適度。實行依法參保、分類保障，均衡各方繳費責任，加強基金統籌共濟，努力實現應保盡保、應享盡享、應救盡救。堅持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，合理確定待遇範圍和標準，防範和化解基金運行風險。

——堅持系統協同。堅持系統觀念和政策集成，增強改革發展的系統性、整體性、協同性，實現多層次醫療保障制度有機銜接，醫療保障和醫藥服務協同發展，醫保基金戰略購買作用有效發揮，醫保支付機制更加完善，“三醫聯動”改革持續深化。

——堅持精細管理。深入推進醫保領域“放管服”改革，將精細化管理融入醫保各領域、全過程，精細開展基金預算和績效管理，加強管理服務能力建設，最佳化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制，堅持傳統服務方式與智慧型化套用創新並行，不斷提高醫保治理水平，為民眾提供更貼心、更暖心的服務。

（三）發展目標。

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域改革任務，醫保制度更加成熟定型，醫保政策規範化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升，基本實現公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協同醫保。

——保障體系更加完善。基本醫保、大病保險、醫療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫療保障體系更加成熟定型，基本醫保市級統籌全面做實，省級統籌穩步推進。待遇政策更加規範統一，各方責任更加均衡，城鄉間、區域間醫保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護理保險制度建設有力推進。

——醫藥服務更加高效。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，醫保支付方式改革全面完成，支付機制高效管用，藥品和高值醫用耗材集中帶量採購品種範圍逐步擴大，醫療服務價格及時動態調整，醫保基金戰略購買作用發揮更加充分。

——治理效能更加彰顯。醫療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫藥機構管理更加透明高效，基金監管制度體系更加完善，行政執法更加規範，醫保基金績效評價普遍覆蓋，醫保信用體系建設成效明顯，現代化醫療保障治理體系基本形成。

——醫保服務更加優質。全省統一的醫保信息平台全面建成並有效運行，醫保管理服務體系健全完善，“網際網路+”醫保服務能力明顯增強，異地就醫聯網結算全面覆蓋，醫保電子憑證廣泛套用，就醫結算更加便捷。長江中游三省醫保一體化紮實推進。

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展望2035年，基本醫療保障制度更加規範統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，全民醫療保障向全民健康保障邁進。

三、健全多層次醫療保障制度體系

（一）全面提升基本醫療保險參保質量。

實施分類參保。落實參保政策，單位就業人員隨單位參加職工醫保和生育保險，居民醫保覆蓋其他所有城鄉居民。靈活就業人員可根據自身實際選擇以個人身份參加職工醫保或城鄉居民醫保。基本醫保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業人員納入參保範圍。落實困難民眾分類資助參保政策。

全民精準參保。建立全省聯網的參保信息資料庫，健全多部門數據共享交換機制，醫保、稅務、人社、公安、民政等部門加強數據比對，對數據實施動態管理。加大擴面征繳力度，及時掌握新生兒、幼兒、大中專學生、新就業形態從業人員等醫保增減員信息，對農村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動常住地、就業地參保，避免重複參保，穩步做實全民參保計畫。

最佳化繳費服務。最佳化城鄉居民參保繳費服務，壓實鄉鎮街道組織參保征繳責任。加強稅務、醫保、銀行三方“線上+線下”合作，拓寬參保繳費便民渠道。拓寬靈活就業人員參保繳費方式。完善針對老年人、困難群體等重點人群的參保繳費服務，落實各項參保政策。強化徵收稽核責任，做到應繳盡繳。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

推進基本醫療保險公平統一。堅持基本醫保“保基本”定位，職工醫保與城鄉居民醫保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。規範醫保支付政策確定辦法。落實國家醫保待遇清單制度，科學把握基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，糾正過度保障和保障不足問題。推動實現全省城鄉、市（州）間制度和政策統一、待遇和公共服務均衡。

合理確定待遇保障水平。根據全省經濟發展水平和基金承受能力，適時穩步提高基本醫保待遇水平。做好門診統籌和住院待遇政策銜接。健全職工醫保門診共濟保障機制，逐步改革職工基本醫保個人賬戶，規範個人賬戶使用範圍。最佳化基本醫保門診統籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉居民醫保門診保障政策，做好城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。

完善補充醫療保險。逐步規範和完善城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險。探索建立城鄉居民大病保險可持續籌資機制，提高保障能力，加強與基本醫療保險和醫療救助制度的銜接，提高保障精準度。

規範醫療救助制度。健全重特大疾病醫療保險和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標準、救助比例、救助限額和救助費用支付範圍。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。加強基本醫保、大病保險和醫療救助制度銜接。引導慈善等社會力量參與救助保障，強化網際網路個人大病求助平台監管。

有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度常態化保障平穩過渡。最佳化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策，分類調整醫療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅期各地開展的補充醫療保險資金等扶貧措施資金統一併入醫療救助基金。健全防範化解因病返貧致貧機制，降低農村低收入人口看病就醫成本，引導合理診療，提升農村醫療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫療保障機制。健全與重大疫情應急管理等級和高中風險地區相銜接的醫保應急回響機制和醫保支付政策，探索重大疫情應急藥品、醫療耗材和試劑等臨時納入醫保範圍和集中採購聯調聯動機制；建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統籌使用醫保基金與公共衛生服務資金，促進基層社區醫防融合，健全分級診療制度。

最佳化生育保險政策措施。做好生育保險生育醫療費用支付及生育津貼保障，規範生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，鞏固拓展生育保險與職工醫保合併實施成效。將參保女職工生育三孩費用納入生育保險待遇支付範圍，繼續強化城鄉居民參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）最佳化基本醫療保障籌資機制。

構建多元合理籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。規範基金繳費基數確定規則，合理確定費率，實行動態調整，改善職工醫保基金籌資結構，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。健全與居民人均可支配收入相適應的穩健可持續的動態籌資機制，最佳化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。明確醫療救助資金各級財政承擔比例，加大財政對醫療救助的投入力度。

穩步提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫保市（州）級統籌，適時推進省級統籌。完善配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫管理和醫療服務監管。推動醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。試點推進市（州）級以下醫療保障部門垂直管理。

加強基金預算管理。科學編制醫療保障基金收支預算。加強預算執行監督，全面實施基金預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，確保基本醫療保險統籌基金累計結餘可靜態支付月數保持在合理區間。探索開展跨區域基金預算試點。完善基本醫療保險和醫療救助轉移支付直達機制。加強對醫療費用增長、民眾負擔水平變化監測評價。

（四）鼓勵發展商業健康保險。

鼓勵產品創新。鼓勵商業保險機構提供包括醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的健康保險產品和服務，支持保險公司、中醫藥機構合作開展健康管理服務，將醫療新技術、新藥品、新器械以及醫保目錄外的藥品納入商業健康保險範圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障範圍。

完善支持政策。釐清基本醫療保險的責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險政策緊密銜接的商業健康保險產品。探索基本醫療保障與商業健康保險信息的安全有序共享機制，將普惠性商業健康保險納入“一站式結算”範疇。

加強監督管理。規範商業保險機構承辦大病保險業務，建立參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制。醫保部門配合其他部門加強市場行為監管，突出銷售、賠付等關鍵環節監管。建立信用管理協同機制，將醫保定點醫藥機構發生的普惠性商業醫療保險費用一併納入監控範圍。

（五）穩步建立長期護理保險制度。

適應我省經濟社會發展水平和老齡化發展趨勢，探索長期護理保險制度政策框架，協同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。建立與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。合理確定基本保障範圍和待遇標準。落實國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》。完善長期護理保險經辦管理機制，積極引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。深入推進長期護理保險制度試點。

四、最佳化醫療保障協同治理體系

（一）持續完善醫療保障支付機制。

強化醫保目錄管理。嚴格執行國家《醫保藥品目錄》，健全醫保藥品臨床使用效果評價機制，加強醫保藥品目錄落地情況監測。如期完成省級增補藥品消化任務，根據藥品目錄調整許可權，建立醫療機構製劑、中藥飲片調整辦法。制定我省醫用耗材目錄及醫用耗材醫保支付標準。推進醫保目錄調整的信息化、標準化、規範化，健全醫保目錄動態調整機制，發揮湖北醫療資源豐富優勢，促進醫療新技術、創新藥品及器械有序發展。探索將符合條件的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險支付範圍。

完善多元複合支付方式。全面推進醫保基金在總額預算制度下、以按病種付費為主的多元複合式支付方式改革，推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費、區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。創新醫保支付方式和結算管理機制，探索醫療服務與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟保障機制改革，積極推進門診支付方式改革，探索適合門診就醫特點的付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值（DIP）付費或按疾病診斷相關分組（DRG）付費。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵實行中西醫同病同效同價，引導具備條件的基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。

健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結餘”的總額預算編制機制，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫藥耗材）與醫療服務支付、統籌區內就醫與轉外就醫等情況，針對不同支付方式的醫療服務行為逐步建立分類預算管理辦法，最佳化基金預付及結算管理機制。

加強醫保定點管理。嚴格落實兩定機構管理辦法，加強和規範醫藥機構醫療保障定點管理。簡化醫藥機構定點申請、專業評估等程式，擴大定點覆蓋面。支持“網際網路+”診療服務等新業態醫藥服務發展。推進定點醫藥機構精細化管理，建立考核評價及退出機制,推動定點管理與醫療質量、協定履行相掛鈎。

（二）改革醫藥價格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量採購制度改革。堅持招采合一、量價掛鈎，常態化制度化開展藥品和醫用耗材集中帶量採購。落實國家組織藥品、醫用耗材集中帶量採購中選結果，持續推進省級集中帶量採購，積極參與省際聯盟集中帶量採購，做好中成藥省級跨區域聯盟集中帶量採購工作。以醫保支付為基礎，建立招標、採購、交易、結算、監督一體化的省級招標採購平台。構建競爭充分、價格合理、規範有序的藥品、醫用耗材供應保障體系。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中帶量採購價格協同機制。完善集中帶量採購配套政策，促進中選產品優先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫保定點醫藥機構積極參與集中帶量採購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。在保障供應的前提下，不斷完善藥品價格體系，調整醫保支付標準。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，全面實施醫藥價格和招採信用評價制度，探索將定點醫療機構HIS系統中的藥品、醫用耗材價格直接連入醫保信息平台。健全全省藥品價格監測預警體系，靈活運用成本調查、信息披露、價格指數、掛網規則等管理工具，建立完善藥品和醫用耗材價格常態化監管機制，促進醫藥行業健康發展。

推進醫療服務價格改革。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。完善價格管理總量調控機制，根據經濟發展水平、醫療技術進步和各方承受能力，對公立醫療機構醫療服務價格調整總量實行巨觀管理，控制醫藥費用過快增長。構建靈敏有度的價格動態調整機制，在價格調整總量範圍內突出重點、有升有降。明確調價啟動條件和約束條件，發揮價格合理補償功能，建立價格監測評估和監督檢查制度，及時反映供求變化，推動理順比價關係，有效引導醫療服務行為。最佳化立管放結合的價格分類形成機制，發揮公立醫療機構專業優勢和能動作用，按照通用程度和技術特點分類管理，更好體現技術勞務價值。積極申報深化醫療服務價格改革國家試點，遴選部分地區開展省級試點。

（三）加快健全基金監管機制。

完善監督檢查制度。最佳化行政、法律、醫療、審計、信息“五位一體”監管機制。完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、隨機抽查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。落實“雙隨機、一公開”檢查機制，明確檢查對象和事項清單，規範啟動條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，完善購買服務制度，建立按服務績效付費機制。深入推進國家“兩試點、一示範”建設，適時開展總結、評估、推廣工作。強化基金監管能力保障，完善基金監管執法體系，加強基金監管核查能力建設，穩步推進基金監管專職機構、人員隊伍及相關設施設備標準化建設，提升基金監管專業化、規範化水平。

全面建立智慧型監控制度。以全省醫保信息平台為基礎，動態調整監控規則，實現智慧型審核全覆蓋。加強大數據分析套用，多維度分析醫療服務行為和醫療費用情況，加強對定點醫療機構醫療服務行為的引導和審核，充分利用信息化手段，實現基金監管模式從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧型監控轉變。推行藥品、醫用耗材進銷存實時監管。將異地就醫直接結算納入智慧型監控範圍。採取實時預警簡訊提醒、及時約談、限制結算、重點監控、現場檢查等手段，提高精準打擊力度。

建立醫療保障信用管理制度。制定基金監管信用評價規範和標準，完善信用評價人員、機構資質認證和信用信息披露等配套制度，建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等掛鈎。依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。鼓勵醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規範和自律建設，促進行業規範和自我約束。

健全綜合監管制度。建立完善有關部門相互配合、協同監管的綜合監管機制。創新異地就醫監管方式，積極構建就醫地監管為主、參保地參與監管的異地就醫監管模式。健全監管結果協同運用機制，推進信息共享和互聯互通，完善協同執法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實的欺詐欺保行為，各相關部門按照職責許可權對有關單位和個人依法依規嚴肅處理。

完善社會監督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構醫藥費用、費用結構等數據信息。完善欺詐欺保舉報獎勵制度，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。健全要情報告制度，用好基金監管曝光台，曝光重大典型案例。醫保經辦機構定期向社會公布基金收支、結餘和收益情況，接受社會監督。

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（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

最佳化醫療衛生服務體系。發揮醫保基金戰略購買作用，促進醫療資源最佳化配置。完善區域醫療衛生規劃，促進城市三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構分工協作，支持縣級醫院緊密型醫共體建設，加強分級診療體系建設，促進基層醫療衛生服務有效利用和患者有序就醫。促進定點醫藥機構行業行為規範、成本控制和行業自律。支持兒科、老年醫學科、護理、康復和精神心理科等緊缺醫療服務發展。推進醫療機構檢查檢驗結果互認。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。支持遠程醫療服務、上門護理服務、網際網路診療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智慧等新技術合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。嚴格藥品監管，支持藥品追溯協同服務平台和國家藥品追溯監管系統建設，保證藥品安全。加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，進一步做好短缺藥品保供穩價。完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，滿足集中採購藥品、談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求。支持藥店連鎖化、專業化、數位化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師的作用。依託全省統一的醫療保障信息平台，支持電子處方流轉。

健全協商共治機制。建立醫療保障部門、參保人代表、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的定期協商機制，促進醫藥領域各利益主體協同發展，推動政策制定更加精準高效。

支持醫養結合發展。積極應對人口老齡化，釐清醫療衛生服務和養老服務的支付邊界，將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構按規定納入醫保定點範圍。支持醫療機構和養老機構簽約合作，制定醫養簽約服務規範。鼓勵家庭醫生簽約服務團隊為簽約老年人實行健康檔案信息動態管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應的醫保門診慢性病管理措施。

五、築牢醫療保障管理服務支撐體系

（一）提升公共服務水平。

加強經辦管理服務體系建設。完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規範化建設，建立全省統一的醫保公共服務標準體系。全面落實政務服務事項清單制度。規範服務標識、經辦視窗設定，推進標準化視窗和模範機構建設。健全覆蓋省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障服務網路，依託鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心大力推動服務下沉。開展提升基層醫保經辦服務能力試點工作。拓展自助服務功能，在具備條件的定點醫藥機構設定自助服務區，探索將門診慢特病病種資格認定、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫過程緊密相關的事項下放至定點醫療機構辦理，提高醫療保障經辦管理服務可及性。通過政府購買服務、公益性崗位等方式，建強醫療保障經辦力量。強化協定管理、費用審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防範機制，提高經辦管理服務能力和效率。

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湖北省醫療保障事業發展“十四五”規劃

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