山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見是一部地方法規，1995-09-12發布並實施。
基本介紹
- 中文名：山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見
- 發布文號：魯政發[1995]97號
- 發布日期：1995-09-12
- 生效日期：1995-09-12
基本信息,檔案全文,
基本信息
山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革的目標、基本原則、主要內容
【發布單位】81502
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】
檔案全文
山東省人民政府關於印發《山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見》的通知
（魯政發[1995]97號）
各市人民政府、行署，各縣（市）人民政府，各高等院校，各大企業，省政府各部門：
現將《山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見》印發給你們，望認真組織試點。
醫療保險制度改革，關係到改革、發展、穩定的大局，涉及到廣大職工的切身利益，要切實加強領導，從本地實際出發，制定具體實施意見，選擇1至2個縣（市），積極穩妥地做好試點工作。各有關部門要密切配合，保證試點工作順利進行。
一九九五年九月十二日
山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見
為適應社會主義市場經濟的發展和深化企業改革的要求，根據國家和省有關規定，在總結全省各地企業職工醫療保險制度改革經驗的基礎上，提出以下試點意見。
現將《山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見》印發給你們，望認真組織試點。
醫療保險制度改革，關係到改革、發展、穩定的大局，涉及到廣大職工的切身利益，要切實加強領導，從本地實際出發，制定具體實施意見，選擇1至2個縣（市），積極穩妥地做好試點工作。各有關部門要密切配合，保證試點工作順利進行。
一九九五年九月十二日
山東省城鎮企業職工醫療保險制度改革試點意見
為適應社會主義市場經濟的發展和深化企業改革的要求，根據國家和省有關規定，在總結全省各地企業職工醫療保險制度改革經驗的基礎上，提出以下試點意見。
一、改革的目標和基本原則
（一）改革的目標。建立醫療保險費用由企業和個人共同負擔，社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合，逐步覆蓋城鎮所有勞動者的醫療保險制度。
（二）改革的基本原則。
1．適應建立社會主義市場經濟體制的要求，使城鎮所有勞動者都能獲得基本醫療保障，有利於轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。
2．基本醫療保險的水平和方式與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應，國家和企業不再包攬全部醫療費用。
3．公平與效率相結合。職工享受基本醫療保險的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鈎，有利於調動職工的勞動積極性。
4．建立對醫患雙方的制約機制，既要保障職工的基本醫療，又要最大限度地減少浪費。
（一）改革的目標。建立醫療保險費用由企業和個人共同負擔，社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合，逐步覆蓋城鎮所有勞動者的醫療保險制度。
（二）改革的基本原則。
1．適應建立社會主義市場經濟體制的要求，使城鎮所有勞動者都能獲得基本醫療保障，有利於轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。
2．基本醫療保險的水平和方式與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應，國家和企業不再包攬全部醫療費用。
3．公平與效率相結合。職工享受基本醫療保險的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鈎，有利於調動職工的勞動積極性。
4．建立對醫患雙方的制約機制，既要保障職工的基本醫療，又要最大限度地減少浪費。
二、改革的主要內容
（一）建立醫療保險基金。醫療保險基金由企業和個人共同繳納。
1．企業醫療保險費的提取和繳納。根據“以支定收，收支平衡”的原則，參照本地上年度在職職工實際支出的醫療費換算成職工工資總額的一定比例，以本企業月工資總額為基數按月提取，一般不超過工資總額的10%，從企業職工福利費中列支；參照本地上年度離退休人員醫療費實際支出換算成離退休費總額的一定比例，以本企業月離退休費總額為基數按月提取，從企業管理費中列支。
企業提取的在職職工和離退休人員的醫療保險費合併使用，其中，少部分繳勞動部門所屬的社會保險事業機構，實行社會統籌。
醫療保險費的提取比例應隨經濟發展和醫療費用實際支出情況適時調整。
2．個人繳納。在職職工暫按本人月工資的1%繳納，由企業從本人工資中代扣，今後隨經濟發展和工資增長逐步提高繳納比例。
（二）醫療保險基金分為個人醫療帳戶金、企業醫療調劑金、社會統籌醫療基金（以下簡稱為：個人帳戶金、企業調劑金、醫療統籌基金）三部分。
1．個人帳戶金。個人帳戶金由兩部分組成：一是從企業提取的醫療保險費中按在職職工和退休人員的年齡或工齡分檔次記入個人帳戶的部分（一般不低於企業提取醫療保險費的50%）；二是在職職工個人繳納的醫療保險費。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶金主要用於在職職工和退休人員患病時按規定應支付的醫療費。個人帳戶金暫由企業代為管理，逐步過渡到由社會管理。
2．企業調劑金。企業提取的醫療保險費的30%左右，作為企業的醫療調劑金，由企業調劑使用。
3．醫療統籌基金。企業提取的醫療保險費的20%左右，作為醫療統籌基金，繳社會勞動保險事業機構，統一管理，調劑使用。
（三）醫療保險基金的支付。
1．在職職工患病的醫療費，先從個人帳戶金中列支；個人帳戶金用完後，再支出的醫療費，全年累計在年工資收入5%及以內的由本人自付。
個人帳戶金用完後自付醫療費超過本人年工資收入5%以上部分，主要從企業調劑金和醫療統籌基金中支付，個人負擔少部分。年度內醫療費的支付分段計算，醫療費在5000元及以內的，企業調劑金支付80－85%，個人負擔15－20%；醫療費超過5000元在10000元及以內的部分，由醫療統籌基金支付90%，企業調劑金支付5%，個人負擔5%；醫療費超過10000元以上的部分，醫療統籌基金支付98%，企業調劑金支付1%，個人負擔1%。
2．退休人員患病後其醫療費先從個人帳戶金支付，個人帳戶金用完後，年度內醫療費的支付分段計算，醫療費在5000元及以下的，由企業調劑金支付90%，個人負擔10%；5000元以上至10000元的部分，由醫療統籌基金支付95%，企業調劑金支付3%，個人負擔2%；10000元以上的部分，醫療統籌基金支付98%，企業調劑金支付1%，個人負擔1%。
3．離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，其年內醫療費5000元及以下的由企業調劑金支付，5000元以上的部分由醫療統籌基金支付。
（四）醫療保險基金的管理。
1．醫療保險基金實行專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擅自挪用。醫療保險基金按城鄉居民儲蓄利率計算，利息併入本金。
2．醫療保險基金按國家有關規定，接受審計、財政和工會的監督；企業同時要接受社會勞動保險事業機構的檢查監督。
3．社會勞動保險事業機構應本著節約的原則，按不超過實際收取的醫療保險基金2%的比例提取管理費。
4．醫療保險基金和利息以及按規定提取的管理費免徵稅費。
（五）建立醫療費控制機制。
1．確定定點醫院。凡經衛生行政管理部門批准的社會醫院和單位職工醫院，均可申請負責醫療保險業務，經勞動部門審定認可，方可作為醫療保險的定點醫院。定點醫院要做到布局合理，方便職工。
2．簽訂醫療服務契約。在勞動部門指導下，社會勞動保險事業機構和企業要與定點醫院簽訂醫療服務契約，明確雙方責、權、利，勞動、衛生部門要對契約執行情況進行監督檢查。
3．嚴格醫療手續，控制藥品報銷範圍。職工就醫需出示社會勞動保險事業機構統一制發的醫療卡，實行雙處方制。醫藥報銷範圍按國家規定執行。收費標準和藥品價格接受勞動、衛生、物價、工會等部門的監督。
（一）建立醫療保險基金。醫療保險基金由企業和個人共同繳納。
1．企業醫療保險費的提取和繳納。根據“以支定收，收支平衡”的原則，參照本地上年度在職職工實際支出的醫療費換算成職工工資總額的一定比例，以本企業月工資總額為基數按月提取，一般不超過工資總額的10%，從企業職工福利費中列支；參照本地上年度離退休人員醫療費實際支出換算成離退休費總額的一定比例，以本企業月離退休費總額為基數按月提取，從企業管理費中列支。
企業提取的在職職工和離退休人員的醫療保險費合併使用，其中，少部分繳勞動部門所屬的社會保險事業機構，實行社會統籌。
醫療保險費的提取比例應隨經濟發展和醫療費用實際支出情況適時調整。
2．個人繳納。在職職工暫按本人月工資的1%繳納，由企業從本人工資中代扣，今後隨經濟發展和工資增長逐步提高繳納比例。
（二）醫療保險基金分為個人醫療帳戶金、企業醫療調劑金、社會統籌醫療基金（以下簡稱為：個人帳戶金、企業調劑金、醫療統籌基金）三部分。
1．個人帳戶金。個人帳戶金由兩部分組成：一是從企業提取的醫療保險費中按在職職工和退休人員的年齡或工齡分檔次記入個人帳戶的部分（一般不低於企業提取醫療保險費的50%）；二是在職職工個人繳納的醫療保險費。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶金主要用於在職職工和退休人員患病時按規定應支付的醫療費。個人帳戶金暫由企業代為管理，逐步過渡到由社會管理。
2．企業調劑金。企業提取的醫療保險費的30%左右，作為企業的醫療調劑金，由企業調劑使用。
3．醫療統籌基金。企業提取的醫療保險費的20%左右，作為醫療統籌基金，繳社會勞動保險事業機構，統一管理，調劑使用。
（三）醫療保險基金的支付。
1．在職職工患病的醫療費，先從個人帳戶金中列支；個人帳戶金用完後，再支出的醫療費，全年累計在年工資收入5%及以內的由本人自付。
個人帳戶金用完後自付醫療費超過本人年工資收入5%以上部分，主要從企業調劑金和醫療統籌基金中支付，個人負擔少部分。年度內醫療費的支付分段計算，醫療費在5000元及以內的，企業調劑金支付80－85%，個人負擔15－20%；醫療費超過5000元在10000元及以內的部分，由醫療統籌基金支付90%，企業調劑金支付5%，個人負擔5%；醫療費超過10000元以上的部分，醫療統籌基金支付98%，企業調劑金支付1%，個人負擔1%。
2．退休人員患病後其醫療費先從個人帳戶金支付，個人帳戶金用完後，年度內醫療費的支付分段計算，醫療費在5000元及以下的，由企業調劑金支付90%，個人負擔10%；5000元以上至10000元的部分，由醫療統籌基金支付95%，企業調劑金支付3%，個人負擔2%；10000元以上的部分，醫療統籌基金支付98%，企業調劑金支付1%，個人負擔1%。
3．離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，其年內醫療費5000元及以下的由企業調劑金支付，5000元以上的部分由醫療統籌基金支付。
（四）醫療保險基金的管理。
1．醫療保險基金實行專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擅自挪用。醫療保險基金按城鄉居民儲蓄利率計算，利息併入本金。
2．醫療保險基金按國家有關規定，接受審計、財政和工會的監督；企業同時要接受社會勞動保險事業機構的檢查監督。
3．社會勞動保險事業機構應本著節約的原則，按不超過實際收取的醫療保險基金2%的比例提取管理費。
4．醫療保險基金和利息以及按規定提取的管理費免徵稅費。
（五）建立醫療費控制機制。
1．確定定點醫院。凡經衛生行政管理部門批准的社會醫院和單位職工醫院，均可申請負責醫療保險業務，經勞動部門審定認可，方可作為醫療保險的定點醫院。定點醫院要做到布局合理，方便職工。
2．簽訂醫療服務契約。在勞動部門指導下，社會勞動保險事業機構和企業要與定點醫院簽訂醫療服務契約，明確雙方責、權、利，勞動、衛生部門要對契約執行情況進行監督檢查。
3．嚴格醫療手續，控制藥品報銷範圍。職工就醫需出示社會勞動保險事業機構統一制發的醫療卡，實行雙處方制。醫藥報銷範圍按國家規定執行。收費標準和藥品價格接受勞動、衛生、物價、工會等部門的監督。
三、改革的有關政策
（一）離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，原則上不設立個人帳戶金；上述人員和退休人員個人不繳納醫療保險費。
（二）職工供養直系親屬患病的醫療費，暫不納入改革試點的範圍，各企業可仍按現行辦法執行。
（三）有條件的企業要為職工和退休人員建立醫療補充保險，醫療補充保險金記入個人帳戶，資金從企業職工福利費中列支。具體辦法由各市地確定。
（四）醫療保險制度改革實行屬地原則。試點轄區內所有企業（包括退休費用實行行業統籌的中央部屬企業），都必須參加所在地醫療保險制度改革，執行當地統一的政策和繳費標準。
（一）離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人，原則上不設立個人帳戶金；上述人員和退休人員個人不繳納醫療保險費。
（二）職工供養直系親屬患病的醫療費，暫不納入改革試點的範圍，各企業可仍按現行辦法執行。
（三）有條件的企業要為職工和退休人員建立醫療補充保險，醫療補充保險金記入個人帳戶，資金從企業職工福利費中列支。具體辦法由各市地確定。
（四）醫療保險制度改革實行屬地原則。試點轄區內所有企業（包括退休費用實行行業統籌的中央部屬企業），都必須參加所在地醫療保險制度改革，執行當地統一的政策和繳費標準。
四、加強領導，積極穩妥地推進改革
企業職工醫療保險制度改革政策性強，難度大，直接關係到職工的切身利益，各地要切實加強領導，加快改革步伐。已按魯政發[1994]33號檔案規定進行了試點的市地，要認真總結經驗，根據本《意見》完善辦法，進一步擴大試點範圍；目前尚未試點的市地，要按照本《意見》制定具體實施意見。在制定具體實施意見中，有條件的市地也可以將企業調劑金併入醫療統籌基金，由社會勞動保險事業機構統一管理，調劑使用，經當地政府批准後儘快組織試點。各級勞動行政部門是城鎮企業職工醫療保險的主管部門，負責政策制定、規劃、監督、指導。社會勞動保險事業機構負責政策的具體實施和基金的收繳、支付、管理。各級衛生、體改、財政等有關部門要積極配合，共同做好改革的試點工作。
本《意見》由省勞動廳負責解釋。
企業職工醫療保險制度改革政策性強，難度大，直接關係到職工的切身利益，各地要切實加強領導，加快改革步伐。已按魯政發[1994]33號檔案規定進行了試點的市地，要認真總結經驗，根據本《意見》完善辦法，進一步擴大試點範圍；目前尚未試點的市地，要按照本《意見》制定具體實施意見。在制定具體實施意見中，有條件的市地也可以將企業調劑金併入醫療統籌基金，由社會勞動保險事業機構統一管理，調劑使用，經當地政府批准後儘快組織試點。各級勞動行政部門是城鎮企業職工醫療保險的主管部門，負責政策制定、規劃、監督、指導。社會勞動保險事業機構負責政策的具體實施和基金的收繳、支付、管理。各級衛生、體改、財政等有關部門要積極配合，共同做好改革的試點工作。
本《意見》由省勞動廳負責解釋。
