基本介紹
- 中文名：山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
- 實施時間：2023年3月20日
- 發布單位：山東省醫療保障局 、山東省財政廳
- 發文字號：魯醫保發〔2023〕8號
發文通知,檔案全文,
發文通知
山東省醫療保障局 山東省財政廳關於印發《山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知
魯醫保發〔2023〕8號
各市醫療保障局、財政局：
為強化社會監督作用，鼓勵人民民眾舉報違法違規使用醫療保障基金行為，共同維護醫療保障基金安全，省醫療保障局、省財政廳制定了《山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。
山東省醫療保障局
山東省財政廳
2023年2月13日
檔案全文
山東省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
第一章 總 則
第一條 為鼓勵人民民眾舉報違法違規使用醫療保障基金行為，動員社會力量共同維護醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）等法律、法規和政策規定，制定本細則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。
第三條 縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內違法違規使用醫療保障基金的舉報獎勵工作。
醫療保障行政部門委託醫療保障經辦機構、綜合執法機構等組織開展舉報處理工作的，參照本細則執行。
第四條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當的原則。
第五條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門預算。
第二章 獎勵條件
第六條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第七條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
第三章 獎勵標準
第八條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少於200元。
案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第九條 對違法違規使用醫療保障基金的舉報，根據違法違規行為人及其不同違法違規行為表現分類確定獎勵標準：
（一）舉報定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的，按照不超過查實案值的3%獎勵；
（二）舉報參保人員等個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金待遇的，按照不超過查實案值的5%獎勵；
（三）舉報醫療保障經辦機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的，按照不超過查實案值的5%獎勵；
（四）舉報定點醫藥機構分解住院、掛床住院，違反診療規範提供不必要的醫藥服務，重複收費、超標準收費、分解項目收費，為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現金、實物或者獲得其他利益提供便利，將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等造成醫療保障基金損失的違法行為的，按照不超過查實案值的2%獎勵；
（五）舉報參保人員等個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，重複享受醫療保障待遇，以及利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者其他非法利益等造成醫療保障基金損失的，按照不超過查實案值的2%獎勵。
第十條 舉報人為定點醫藥機構及其工作人員或原工作人員，提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實案值的6%。
第十一條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放:
（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵。
第四章 獎勵程式
第十二條 舉報獎勵資金由處理舉報的縣級及以上醫療保障行政部門負責發放。
第十三條 醫療保障行政部門在舉報案件辦結後15個工作日內，通知符合獎勵條件的舉報人領取獎金。
第十四條 醫療保障行政部門要規範審批許可權和程式，及時兌付獎金。對符合獎勵條件的，及時提出獎勵對象和獎勵金額建議。舉報獎勵金額超過5000元的，通過集體審議研究決定。填寫《舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表》（見附屬檔案1），按照許可權和程式審批後，向舉報人發出《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》（見附屬檔案2），通知舉報人到指定地點辦理領獎手續。
第十五條 舉報人應當在收到《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》之日起2個月內，憑本人有效身份證明、開戶銀行賬號到醫療保障行政部門指定的地點辦理獎金領取手續。委託他人代領的，受託人須同時持有舉報人授權委託書、舉報人和受託人的有效身份證明。
舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。
聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表人領取獎勵，內部自行分配。
第十六條 舉報人或者其受託人/代表人辦理獎金領取手續時，應當在《舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書》（見附屬檔案3）上籤名、捺指印，並註明居民身份證或者其他有效證件的號碼，提供領取獎金的開戶銀行名稱及銀行賬號。
第十七條 醫療保障行政部門應當開闢便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第十八條 《舉報違法違規使用醫療保障基金獎勵審批表》《舉報違法違規使用醫療保障基金領獎通知書》《舉報違法違規使用醫療保障基金獎金確認書》和委託人的授權委託書等材料由醫療保障行政部門按照行政執法檔案管理有關要求妥善保存。
第五章 責任追究
第十九條 醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發放獎勵的醫療保障行政部門查實後有權收回舉報獎勵，並依法追究當事人相應責任。
第二十條 醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第二十一條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第二十二條 醫療保障部門工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第六章 附 則
第二十三條 本細則由山東省醫療保障局、山東省財政廳負責解釋。
第二十四條 各市醫療保障局、市財政局可根據本細則，對具體獎勵標準、獎勵程式等作出具體規定。
第二十五條 本細則自2023年3月20日起施行，有效期至2028年3月19日。《山東省醫療保障局山東省財政廳關於印發〈山東省打擊欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則〉的通知》（魯醫保發〔2021〕21號）同步廢止。
