《福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》是2024年1月31日福建省醫療保障局、福建省財政廳印發的檔案。
基本介紹
- 中文名：福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法
- 發布單位：福建省醫療保障局 福建省財政廳
印發通知,辦法全文,
印發通知
福建省醫療保障局 福建省財政廳關於印發《福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》的通知
閩醫保規〔2024〕2號
各設區市醫療保障局、財政局，平潭綜合實驗區醫療保障局、財政金融局：
為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為,動員社會力量參與醫療保障基金監督,維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益,根據《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關於印發〈違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫保辦發〔2022〕22號），制定了《福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法》。現印發給你們，請遵照執行。
福建省醫療保障局 福建省財政廳
2024年1月31日
辦法全文
福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施辦法
第一章 總則
第一條 為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為,動員社會力量參與醫療保障基金監督,維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益,根據《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 自然人(以下稱舉報人)向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的,適用本辦法。
醫療保障行政部門委託醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的,參照本辦法執行。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵,參照本辦法執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當的原則。
第四條 舉報人可以通過醫療保障部門公布的接收投訴舉報的網際網路、電話、傳真、郵寄地址等渠道，向各級醫療保障部門舉報違法違規使用醫療保障基金行為。
第五條 舉報人可以實名或者匿名舉報，實名舉報應當提供真實身份證明和有效聯繫方式，匿名舉報人有舉報獎勵訴求的，提供能夠辨別其舉報身份的信息作為身份代碼，並與醫療保障部門專人約定舉報密碼及聯繫方式。
匿名舉報人接到獎勵領取告知，並決定領取獎勵的，應當主動提供真實身份證明、身份代碼、舉報密碼等信息，便於醫療保障部門驗明身份。
各級醫療保障部門可以結合實際制定匿名舉報獎勵發放的特別程式規定。
第六條 舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放。
舉報獎勵資金按照分級預算、屬地管理原則，由當地財政部門納入預算安排，醫療保障部門專款專用，並接受財政、審計、監察等部門的監督檢查。
第二章 獎勵條件
第七條 獎勵舉報人應當同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查且真實有效的身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第八條 有下列情形之一的,不予獎勵:
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
第九條 舉報獎勵的實施應當遵循以下原則：
（一）兩個及以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可給予適當獎勵。
（二）兩個及以上舉報人分別同時就同一違法違規使用醫療保障基金行為舉報的，可以根據舉報內容、提供的線索等情況按比例發放獎勵，舉報內容、提供的線索基本相同的視為同一舉報人，按舉報人數平均分配獎勵。
（三）兩個及以上舉報人聯名舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為的，視為同一舉報人，獎金由各舉報人協商分配一致後發放。
（四）同一舉報人在不同醫療保障部門或多次舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為的，由作出最終處理決定的醫療保障部門獎勵，不給予重複獎勵。
（五）最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的，視為無效舉報，不予獎勵；最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額。
（六）上級醫療保障部門受理的跨區域的舉報，最終由兩個或者兩個以上醫療保障部門分別調查處理的，負責調查處理的醫療保障部門分別就本行政區域內的舉報查實部分進行獎勵。
第三章 獎勵標準
第十條 舉報獎勵根據舉報證據與違法違規事實查證結果，分為如下三個等級：
（一）一級：提供被舉報人的詳細違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實完全相符；
（二）二級：提供被舉報人的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實相符；
（三）三級：提供被舉報人的違法違規事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。
第十一條 依據舉報人舉報的具體情況和本辦法第十條劃分的舉報獎勵級別，並根據案值大小以及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵。醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少於200元。具體獎勵標準如下：
（一）屬於一級舉報獎勵的，按案值的6%給予獎勵；
（二）屬於二級舉報獎勵的，按案值的4%給予獎勵；
（三）屬於三級舉報獎勵的，按案值的2%給予獎勵。
第十二條 舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,獎金可按第十一條的獎勵標準提高20%計算獎勵金額。
第十三條 本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第四章 獎勵程式
第十四條 處理舉報的醫療保障行政部門應當在舉報查處結案或者依法知悉生效刑事判決後，對於符合本辦法獎勵條件的，應當在30日內告知舉報人。舉報獎勵由舉報人申請啟動獎勵程式。
第十五條 處理舉報的醫療保障行政部門應當對舉報獎勵等級、獎勵標準等予以認定，確定獎勵金額，並將獎勵決定告知舉報人。
第十六條 舉報人應當在收到領取獎勵通知之日起2個月內，由本人憑有效身份證明到處理舉報的醫療保障行政部門領取獎金。舉報人無正當理由逾期未提出獎勵申請的，視為放棄獎勵權利。
第十七條 匿名舉報的，按事先約定的時間、地點，提供真實身份證明，以及事先約定的身份代碼、舉報密碼等信息，在醫療保障行政部門核對無誤後領取獎金。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵、自行內部分配。舉報人委託他人代領的，受託人需持有舉報人授權委託書、委託人和受託人的有效身份證明。
第十八條 定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，在申請領取舉報獎勵時，應當如實提供其在定點醫療機構、定點零售藥店工作的相關證明材料。
第十九條 醫療保障行政部門應當開闢便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎勵資金。
舉報獎勵資金原則上使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第二十條 舉報人對獎勵金額有異議的，可以在獎勵決定告知之日起10個工作日內，向處理舉報的醫療保障行政部門提出覆核申請。
第二十一條 處理舉報的醫療保障行政部門應當嚴格執行保密制度，做好兌獎人身份、兌獎地點的保密工作，切實保護匿名舉報人的個人隱私，同時保存好領獎手續、轉賬記錄等，歸入財務和案件檔案。
第五章 監督管理
第二十二條 各級醫療保障部門應當加強對獎勵資金的申報和發放管理，建立健全舉報獎勵責任制度，嚴肅財經紀律。設立檔案，包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵申請、舉報獎勵標準認定核算、獎勵決定、領取記錄、資金髮放憑證等，並做好匯總統計工作。
第二十三條 參與舉報獎勵工作的人員在辦理舉報獎勵中有玩忽職守、徇私舞弊、弄虛作假、擅自泄露舉報人信息等行為的，依法追究其行政責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。
第二十四條 舉報人應當對所舉報內容的真實性負責。舉報人偽造材料、隱瞞事實，取得舉報獎勵，或經醫療保障部門查實不符合獎勵條件的，醫療保障部門有權收回獎勵獎金。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任；涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章 附則
第二十五條 各級醫療保障部門和財政部門可依據本辦法，結合轄區實際，制定本行政區域內的違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵暫行辦法或實施辦法。
第二十六條 各級醫療保障部門在辦理舉報獎勵過程中參考使用本辦法附屬檔案文書，可結合實際情況進行適當調整。
第二十七條 本辦法由省醫療保障局會同省財政廳負責解釋。
第二十八條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《福建省醫療保障局福建省財政廳關於印發〈福建省欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法〉的通知》(閩醫保〔2019〕37號)同時廢止。
附屬檔案： 1.舉報獎勵申請書
2.福建省醫療保障行政部門舉報案件登記單
3.違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表
4.違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書
5.不予獎勵通知書
6.違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵覆核表
7.違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵領取收據
