《重慶市違法違規使用醫療保障基金獎勵實施細則》是為了加強醫療保障基金管理，鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益。根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫保令第5號）、《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（醫保辦發〔2022〕22號）等法律、法規、規章，結合重慶市實際，制定的細則。該細則自2023年12月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：重慶市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則
- 頒布時間：2023年11月23日
- 實施時間：2023年12月1日
- 發布單位：重慶市醫療保障局、市財政局
發布信息,內容全文,
發布信息
重慶市醫療保障局 重慶市財政局關於印發重慶市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則的通知
渝醫保發〔2023〕28號
各區縣（自治縣）醫療保障局、財政局，兩江新區社會保障局、財政局，高新區政務服務和社會事務中心、財政局，萬盛經開區人力社保局、財政局：
為進一步適應基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，共同維護醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關於印發<違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）要求，結合我市實際，現將《重慶市違法違規使用醫療保障基金獎勵實施細則》，印發給你們，請遵照執行。
重慶市醫療保障局
重慶市財政局
2023年11月23日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為加強醫療保障基金管理，鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金行為，動員社會力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益。根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫保令第5號）、《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（醫保辦發〔2022〕22號）等法律、法規、規章，結合我市實際，制定本細則。
第二條 自然人、法人或者其他組織（以下簡稱舉報人）向醫療保障行政部門反映涉嫌違法違規使用醫療保障基金行為並提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。
違法違規使用居民大病保險、生育保險、醫療救助、長期護理保險基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自願領取、獎勵適當的原則。
第四條 市和區縣（自治縣）醫療保障行政部門負責本級違法違規使用醫療保障基金的舉報獎勵工作。
市醫療保障行政部門受理的跨區縣（自治縣）舉報，由兩個或以上區縣（自治縣）分別調查處理的，相應區縣（自治縣）醫療保障行政部門分別就涉及本行政區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。
第五條 舉報獎勵所需資金納入市和區縣（自治縣）同級醫療保障行政部門預算。
舉報獎勵資金由處理舉報的醫療保障行政部門負責發放，其使用情況接受同級財政和審計部門的監督。
第六條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定嚴肅處理。
第七條 嚴禁虛假舉報和惡意舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應法律責任。
第二章 獎勵條件
第八條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，並提供了有效證據；
（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報情況經查證屬實，造成醫保基金損失或因舉報避免醫保基金損失；
（四）舉報人願意得到舉報獎勵，並提供可供核查的真實有效身份信息、聯繫方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第九條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委託履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯繫；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程式；
（六）其他依法不予獎勵的情形。
第十條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規則發放：
（一）舉報人就同一涉及違法違規使用醫療保障基金的行為多處、多次舉報的，獎勵不重複發放；
（二）兩名以上（含兩名）舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，舉報內容、提供的線索基本相同的，按照登記的舉報時間獎勵最先舉報人；舉報內容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對查實案件、追回或者避免醫療保障基金損失所起作用的在總獎勵額度內進行分配；
（三）兩名以上（含兩名）舉報人聯名舉報的，視為同一舉報人發放獎勵，獎勵由舉報人協商分配。
第三章 獎勵標準
第十一條 醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照涉及違法違規使用醫療保障基金金額的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高不超過20萬元，最低不少於500元。具體獎勵標準如下：
（一）舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查實結果，按查實案值的2%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據並協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實案值的3%進行獎勵。
（二）舉報人為定點醫藥機構內部人員、原內部人員或定點醫藥機構競爭機構及其工作人員的，按查實案值的2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據並協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實案值的3.5%進行獎勵。
（三）最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的，獎勵金額只計算相一致部分；除舉報事項外，還認定其他違法違規事實的，其他違法違規事實部分不計算獎勵金額。
第四章 獎勵程式
第十二條 本級受理或由上級醫療保障部門轉辦、交辦的舉報案件，獎勵由最終作出處理決定的醫療保障行政部門負責辦理，獎勵資金由同級舉報獎勵專項資金予以支付。
第十三條 對舉報案件作出最終處理決定的醫療保障行政部門在立案查處完畢後，對符合本細則規定獎勵條件的，應按下列流程啟動獎勵程式。
（一）案件承辦人員應當在案件辦結後10個工作日內填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表》（附屬檔案1）（以下簡稱《舉報獎勵審批表》），並附案件相關材料（包括舉報案件登記表、立案審批表、調查報告、結案審批表、處罰（處理）決定書等），報醫療保障行政部門負責人審批。
（二）獎勵申請經批准後，案件承辦人員應在10個工作日內製作《重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書》（附屬檔案2）（以下簡稱《舉報獎勵通知書》），並送達舉報人。
（三）舉報人應當在收到《舉報獎勵通知書》之日起2個月內持有效證件和《舉報獎勵通知書》到獎勵發放地醫療保障行政部門辦理獎勵領取手續。舉報人不能現場辦理獎勵領取手續的，可以委託他人代辦。代辦人需同時持有《舉報獎勵通知書》、舉報人授權委託書、舉報人和代辦人的有效身份證明。
舉報人不能現場辦理且無代辦人的，應按要求填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表》（附屬檔案3）（以下簡稱《舉報獎勵申領表》），自收到獎勵通知之日起2個月內將舉報獎勵申領表和有效證件複印件等以郵政特快專遞（EMS）或掛號信形式寄送至獎勵發放地醫療保障行政部門。
舉報人無正當理由逾期未領取獎勵的，視為放棄獎勵。
聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部協商分配。
（四）舉報人申領獎勵時，承辦人員應認真核驗領取人身份和舉報獎勵有關事項，填寫《重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單》（附屬檔案4）（以下簡稱《支付單》），並按照財務規定核發獎勵。
第十四條 《舉報獎勵審批表》《舉報獎勵通知書》《舉報獎勵申領表》《支付單》以及獎勵付款原始憑證複印件由發放地醫療保障行政部門作為保密件統一歸檔。
第十五條 醫療保障行政部門應當加強對獎勵資金申報和發放的管理，發放舉報獎勵資金應當嚴格審核。具有下列情形之一的，由發放舉報獎勵的醫療保障行政部門收回舉報獎勵；舉報人行為違法的，依法追究責任。
（一）舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵；
（二）案件結案後，因舉報內容不屬實，經複議、訴訟等程式，依法被撤銷、變更、確認違法；
（三）經查實存在其他不符合獎勵條件的情形。
第十六條 醫療保障行政部門應當開闢便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎勵獎金。舉報獎勵獎金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。
第十七條 本細則所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。
第五章 附則
第十八條 本細則由重慶市醫療保障局、重慶市財政局負責解釋。
第十九條 本細則自2023年12月1日起施行。《重慶市醫療保障局 重慶市財政局關於印發〈重慶市欺詐欺取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）〉的通知》（渝醫保發〔2019〕51號）同時廢止。
附屬檔案：1．重慶市醫療保障基金舉報獎勵審批表
2．重慶市醫療保障基金舉報獎勵通知書
3．重慶市醫療保障基金舉報獎勵申領表
4．重慶市醫療保障基金舉報獎勵支付單
