《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》是為了加強醫療保障基金監督檢查，規範飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規定，制定的辦法。
2023年3月13日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》由國家醫療保障局令第6號發布，自2023年5月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法
- 實施時間：2023年5月1日
- 發布單位：國家醫療保障局
- 發文字號：國家醫療保障局令第6號
辦法發布,辦法全文,內容解讀,
辦法發布
國家醫療保障局令
第6號
《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經2023年2月14日第5次局務會議審議通過，現予以公布，自2023年5月1日起施行。
局 長：胡靜林
2023年3月13日
辦法全文
醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為了加強醫療保障基金監督檢查，規範飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。
第三條 飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程式合法的原則。
第四條 國家醫療保障行政部門負責組織實施全國範圍內的飛行檢查。
省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門開展的省際聯合、交叉飛行檢查，應當在啟動前向國家醫療保障行政部門備案。
第五條 醫療保障行政部門建立與財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等相關部門溝通機制，加強協調配合，必要時可以聯合相關部門開展飛行檢查。
醫療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展飛行檢查。
第六條 醫療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家庫，並實行動態管理。
第七條 醫療保障行政部門應當加強飛行檢查能力建設，按照國家有關規定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執法取證裝備，提高飛行檢查質量和效率。
第八條 醫療保障行政部門應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監督。
第九條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規，嚴格執行保密、迴避、廉潔等規定。
第二章 啟 動
第十條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查：
（一）年度工作計畫安排的；
（二）舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；
（三）醫療保障智慧型監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（五）其他需要開展飛行檢查的情形。
第十一條 醫療保障行政部門原則上採取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計畫安排的飛行檢查。
有本辦法第十條第二項至第五項規定的情形，可直接開展檢查工作。
第十二條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當統籌安排，做好業務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現場檢查。
飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關專業的其他人員組成。
第十三條 被檢地醫療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策檔案、數據信息等有關材料，根據檢查需要，可派行政執法、醫保稽核人員配合現場檢查工作。
第三章 檢 查
第十四條 飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程式、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風險，視情提出防控預案。
具體實施方案報經組織飛行檢查的醫療保障行政部門同意後執行。
第十五條 飛行檢查組到達檢查現場後，應當向被檢查對象出示執法證件及相關工作證件並送達檢查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。
第十六條 被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現場負責人，及時提供真實、有效、完整的檔案、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，並對疑點數據和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。
必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。有關單位和個人應當配合。
第十七條 現場檢查應當至少有2名持有執法證件的檢查人員參加。現場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現場檢查情況。
現場檢查應當製作現場筆錄，由當事人或者有關人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當製作詢問筆錄，並經詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。
第十八條 現場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。
第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，並及時移交被檢地醫療保障行政部門或者其他主管部門依法依規進行處置。
第二十條 現場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫療保障行政部門批准。
第二十一條 現場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫療保障行政部門就檢查發現問題的事實是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，並以相關法律法規以及國家和被檢查對象所在統籌地區的醫療保障政策作為認定違法違規問題的依據。
飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應當及時向組織飛行檢查的醫療保障行政部門報告。
第二十二條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫療保障行政部門，並向被檢地醫療保障行政部門移交飛行檢查相關材料。
第四章 處 理
第二十三條 被檢地醫療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫療保障行政部門，並在處理完結後5個工作日內報送書面報告。
被檢地醫療保障行政部門的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書面解釋。
第二十四條 被檢地醫療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發現的問題，依法依規對反饋意見中涉嫌違法違規的情形進行處理：
（一）對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；
（二）對違反醫保服務協定的，交由醫保經辦機構按照協定約定進行處理；
（三）對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定移送紀檢監察機關；
（四）對涉嫌違反相關法律、法規、規章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理；
（五）其他需要進行處理的情形，按規定處理。
第二十五條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫療保障行政部門工作的綜合評價體系，並對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。
第二十六條 針對飛行檢查中發現的區域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關醫療保障部門負責人。
被約談對象應當在15個工作日內提出整改措施，上報整改情況。其中，對於區域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫療保障部門應組織轄區內定點醫藥機構開展自查自糾。
第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理許可權，由相關部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理：
（一）違反中央八項規定及其實施細則精神的；
（二）泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業秘密的；
（三）將檢查獲取、知悉的材料和相關信息用於監督管理以外的其他目的的；
（四）與被檢查對象或者有關人員有親屬、經濟利益和其他利害關係，不執行迴避要求的；
（五）有其他違法違規和違紀行為的。
因參加飛行檢查人員的不規範行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當在一定範圍內予以通報。
第二十八條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關結果向同級財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等相關部門通報。
第二十九條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當及時將典型案例向社會公告。
第五章 附 則
第三十條 本辦法中，被檢地醫療保障行政部門指組織飛行檢查的醫療保障行政部門的下一級醫療保障行政部門。
第三十一條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋。地市級及以下醫療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。
第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實施。
內容解讀
2023年3月14日，國家醫保局網站訊息，國家醫保局印發了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。《辦法》將於2023年5月1日起實施。
一、《辦法》出台背景
習近平總書記高度重視醫療保障基金安全，多次對基金監管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監管，健全嚴密有力的監管機制。中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》，國務院辦公廳印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，為我國基金監管改革和發展作出頂層設計。為深入貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，切實加強醫保基金監督檢查，重拳打擊各類欺詐欺保行為，自2019年起，國家醫保局正式啟動醫療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查，在打擊欺詐欺保、維護基金安全方面取得了積極成效。
隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫藥機構“明目張胆”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由台前轉入幕後，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷疊代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。
為進一步加強醫保基金監管工作，切實完善飛行檢查機制，最佳化飛行檢查程式，規範飛行檢查行為，為法治化、規範化、科學化開展飛行檢查提供制度保障，持續嚴厲打擊欺詐欺保行為，國家醫保局結合相關法律法規規章、飛行檢查實踐經驗等內容，經過多次調研、研討，多輪徵求系統內部、相關單位、社會公眾等意見建議，歷時2年制定了該《辦法》。
二、近四年的飛行檢查實踐為《辦法》出台奠定了堅實基礎
近四年的實踐中，飛行檢查憑藉其獨特優勢，“零容忍”打擊各類欺詐欺保行為，持續鞏固基金監管高壓態勢，在構建基金監管體系、維護基金安全運行等方面發揮了重要作用。
（一）始終堅持較真碰硬，全面整治違法違規使用醫保基金行為。2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元，綜合運用協定管理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等多種方式，依法對各類違法違規使用醫保基金行為進行了嚴厲打擊。各省針對飛行檢查發現問題深挖細查並舉一反三開展檢查，確保問題整治全面徹底，不留盲區死角。
（二）始終堅持聯動配合，匯集多方力量推進形成基金監管合力。一是聯合財政、衛健、市場監管、中醫藥等部門共同組建飛行檢查隊伍，凝聚各方共識，匯集多方力量，實施聯合檢查，創新走出了綜合監管新路子。二是各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查，國家“建機制”“揭蓋子”“做示範”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”。僅2022年各省就飛行檢查定點醫療機構2756家，發現並追回違法違規使用醫保基金22.9億元。
（三）始終堅持推廣運用，建立長效機制有效維護醫保基金安全。各級醫保部門始終堅持“一盤棋”思想，迅速將飛行檢查成果運用到本轄區監管工作中，形成一批可複製、可推廣的飛行檢查工作經驗；始終堅持強化定點醫藥機構自律管理意識和基金紅線意識，有效激發醫藥機構內生動力，不斷規範醫藥服務行為，切實降低人民民眾醫藥負擔；始終堅持統籌推進“問題整改”與“建章立制”，對照問題查漏洞、補短板，建立健全長效監管制度，織密織牢基金監管網路，切實維護醫保基金安全。
三、出台《辦法》對於持續推進飛行檢查、堅決維護醫保基金安全具有重要意義
醫療保障是減輕民眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，醫保基金是這一制度體系健康運行的物質基礎和動力源泉。出台《辦法》的目的就是為了進一步守護醫保基金安全。
（一）出台《辦法》是進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署的重要舉措。國家醫保局深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅定不移地把維護醫保基金安全作為全系統首要任務，始終堅持把飛行檢查作為基金監管重要抓手。緊密結合目前基金監管新形勢，及時出台《辦法》，有效提升制度保障層級，進一步發揮飛行檢查利劍震懾效應與引領示範作用，持續遏制欺詐欺保普發、頻發勢頭，切實強化定點機構自律管理，全面營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍，堅決守護人民民眾的“看病錢”“救命錢”。
（二）出台《辦法》是進一步規範提升飛行檢查監管效能的制度保障。《辦法》進一步規範了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯動緊密、檢查結果權威、打擊力度大、震懾作用強等特點。規定醫保部門要聚焦重點領域、重點環節、重點對象開展“雙隨機”突擊檢查，持續發揮飛行檢查在查辦大案要案、震懾違法行為、規範醫保服務等方面的重要作用，使之進一步成為醫保部門主動發現問題、嚴打欺詐欺保、淨化醫藥環境的有效工具和重要利器。
（三）出台《辦法》是構建醫保基金監管體系的首要關口和關鍵一環。在現行基金監管方式中，飛行檢查側重於點、專項整治側重於線、日常監管側重於面。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”，實現“點上開花”，既發揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領域性等問題，促進基金監管工作的“點線面”結合，有效推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護醫保基金安全。
四、《辦法》主要內容
《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程式、問題處理等內容，為進一步規範飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內容包括：
第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫療保障行政部門，被檢對象範圍為醫保定點機構、醫保經辦機構和承辦醫保業務的其他機構等，同時規定可以聯合多部門或者聘請第三方機構共同開展、協助開展飛行檢查。
第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容。規定飛行檢查組應當由執法人員和熟悉相關專業的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智慧型監控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。
第三章檢查，明確飛行檢查的執法程式等內容。規定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程式有關規定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。
第四章處理，明確飛行檢查的後續處理方式。規定檢查完成後應依法依規對涉嫌違法違規的情形予以處理，明確協定處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程式。
第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規定市級以下醫保行政部門可以參照本辦法組織檢查。
