《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》是青海省醫療保障局2022年12月印發的暫行辦法。
基本介紹
- 中文名：青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法
- 頒布時間：2022年12月19日
- 發布單位：青海省醫療保障局
印發通知,辦法全文,
印發通知
青醫保局發〔2022〕133號
青海省醫療保障局關於印發《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》的通知
各市、自治州州醫療保障局，各定點醫藥機構：
《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》經2022年第9次局務會審議通過，現印發你們，請貫徹執行。
青海省醫療保障局
2022年12月19日
辦法全文
青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強醫療保障基金使用監督管理，推進醫療保障領域的信用體系建設，促進醫療保障領域的誠信自律，構建良好的誠信環境，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）《青海省公共信用信息條例》等法律法規和政策規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於青海省範圍內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用的信用管理。
第三條 本辦法所稱醫療保障基金使用信用管理是指醫療保障行政部門依據相關法律法規，按照規定的方法和程式，運用醫療保障領域信用信息，對信用主體進行動態評價，並依據評價結果確定其醫療保障基金使用信用等級，實施信用監管、信用獎懲舉措，以規範信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動。
第四條 醫療保障基金使用信用管理堅持以人民健康為中心，堅持合法公正、公開透明、動態調整、保護權益、共建共享的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束；堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。不得損害國家和社會公共利益，不得泄露國家秘密、商業秘密和個人隱私。
第五條 本辦法所稱醫療保障基金使用信用主體（以下簡稱“信用主體”）包括：
（一）機構類信用主體
1.醫療保障定點醫療機構；
2.醫療保障定點零售藥店；
3.其他參與醫療保障活動的機構。
（二）個人類信用主體
1.提供醫療保障服務的醫師、護士（師）、藥師等定點醫藥機構專業從業人員；
2.參保人員；
3.其他參與醫療保障活動的個人。
第六條 本辦法適用於上條所述信用主體全生命周期。即醫療保障基金使用環節中的信用信息歸集、信用評價、信用監控與預警、信用信息披露、信用分級分類管理、信用結果管理套用、信用信息共享與權益保障、信用修復等。信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規範性檔案等規定和服務協定約定，加強誠信自律，規範醫療保障相關行為；應當按照本辦法的規定，向醫療保障部門及其委託的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。
第七條 省級醫療保障行政部門負責推進本行政區域內醫療保障信用管理工作，負責全省醫療保障基金使用信用體系建設及管理，建立省級醫療保障基金信用管理制度，建設全省醫療保障信用評價管理平台，指導市（州）醫療保障行政部門開展醫療保障信用管理工作。市（州）級和縣級醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的醫療保障信用管理工作。
第八條 各級醫療保障行政部門可授權相應醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作，也可委託經國務院徵信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第九條 鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用，履行行業自律公約，自覺接受醫療保障監管和社會監督。
第二章 信用信息歸集及信用檔案建立
第十條 本辦法所稱信用信息是指醫療保障基金使用和監管過程中所涉及的信用信息，可用於識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限於信用主體在執行醫療保障政策、履行醫療保障協定及其他社會活動中產生的信息。
第十一條 信用信息歸集是指醫療保障行政部門對信用主體的信用信息進行記錄、採集、管理等活動。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。
第十二條 建立全省統一的各類信用主體醫療保障信用檔案。省級醫療保障行政部門組織制定全省醫療保障信用信息採集目錄清單，明確各類信用主體信用信息採集範圍、採集標準及採集方式，對市（州）、縣（市、區、行委）醫療保障行政部門信用檔案建立工作進行監督指導。
市（州）、縣（市、區、行委）醫療保障行政部門負責轄區內信用主體信用檔案審核、更新，組織實施行政區域內醫療保障領域信用主體信用信息的採集、錄入、審核、公開、評價、套用、修復、異議申請受理等工作，及時、準確、全面記錄相關主體信用行為，將信用記錄建檔留痕，做到可查可核可溯。
第十三條 機構類信用檔案以統一社會信用代碼作為標識，個人類信用檔案以身份證號碼、出入境證件號碼等作為標識。醫療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息、失信信息、信用異議和修覆信息等構成。
第十四條 信用主體的基礎信息內容：機構類信用主體基礎信息主要是在有關國家機關登記或者註冊事項，包括單位性質、法定名稱、法定代表人和統一社會信用代碼等；個人類信用主體基礎信息包括姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業註冊信息等。
第十五條 信用主體的守信信息主要包括以下內容：
（一）縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程式認定的表彰、獎勵、見義勇為、慈善捐贈、志願服務等信息；
（二）遵守法律、法規和政策，履行醫療保障服務協定約定信息；
（三）法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。
第十六條 失信信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，主要包括以下內容：
（一）違反醫療保障有關法律、法規、規章或者服務協定，受到縣級以上醫療保障行政部門行政處罰或者醫療保障經辦機構協定處理等相關信息；
（二）違反價格、招標和掛網規則，違背守信承諾和購銷契約，在醫藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品或醫用耗材集中採購秩序等相關信息；
（三）法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他失信信息。
第十七條 醫療保障信用信息通過以下途徑採集：
（一）信用主體按照醫療保障信用體系建設的要求提供；
（二）醫療保障部門通過智慧型審核、智慧型監控、日常監管、專項檢查等方式認定的違法違規信息和行政處罰信息；
（三）醫療保障部門從全國信用信息共享平台（青海）、國家企業信用信息公示系統等平台數據共享；
（四）其他符合規定的採集途徑。
第十八條 信用主體應當積極配合向醫療保障行政部門提供相關的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
第三章 信用承諾
第十九條 信用承諾指信用主體以規範形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，並接受社會監督。
第二十條 醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店在簽訂醫療保障定點服務協定時作出書面信用承諾。承諾內容包括依法依規使用醫療保障基金、自願接受社會監督、違背承諾自願接受其他社會信用聯動管理等。
第二十一條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主
體事中事後監管的重要依據。
第四章 信用評價
第二十二條 省級醫療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用指標體系、信用評價方式、信用等級等內容，並根據政策變化及時調整。
第二十三條 各級醫療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期。在一個評價周期內，有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
（一）定點醫藥機構
1.醫療保障服務協定管理不滿6個月的；
2.已解除醫療保障服務協定管理的；
3.暫停或吊銷執業許可證的；
4.法律法規規定的其他不應參加評定的情形。
（二）參保人員
法律法規規定的不應參加評定的情形。
第二十四條 省級醫療保障行政部門負責制定信用評價指標體系，機構類信用主體依照信用評價指標體系採用千分制，通過評價指標進行分級分類評價，根據信用積分確定等級。醫療保障信用等級從高到低分為A、B、C、D四級，總分值900分（含）以上的，評定為A級；總分值700分（含）至900分的，評定為B級；總分值600分（含）至700分的，評定為C級；總分值600分以下的，評定為D級。人員類信用主體的醫療保障信用評價，採用百分制，初始分值為100分，對失信行為進行扣分，醫療保障信用等級從高到低分為A、B、C、D四級，總分值90分（含）以上的，評定為A級；總分值70分（含）至90分的，評定為B級；總分值60分（含）至70分的，評定為C級；總分值60分以下的，評定為D級。
第二十五條 信用評價指標及各級別對應的分數區域，根據政策變化等因素實行動態調整。
第五章 信用監控與預警
第二十六條 省級醫療保障行政部門通過省級醫療保障信用評價管理平台對信用主體進行常態化信用監控。各級醫療保障行政部門，根據風險預警情況實施監控。由醫療保障信用評價管理平台預警信用風險。
第二十七條 當信用主體出現法律法規或者醫療保障行政部門認定的騙取醫療保障基金支出、造成醫療保障基金損失等嚴重失信行為時，各級醫療保障部門應及時記錄並動態調整信用信息。
第六章 信用信息披露與權益保障
第二十八條 信用信息通過公開公示、政務共享、授權查詢等方式披露。信用信息的披露範圍和披露期限應嚴格按照國家醫療保障公共信用信息具體條目和青海省公共信用信息目錄的相關要求執行。
第二十九條 各級醫療保障行政部門按照有關法律、法規、規章規定和協定約定使用信用信息，提升醫療保障基金信用管理
的效率，不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。
第三十條 以下信息不得向社會披露：
（一）涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私；
（二）來源於其他行政機關、司法機關和仲裁機構，且還未對社會披露的信息；
（三）其他法律、行政法規禁止披露的信息。
第三十一條 各級醫療保障行政部門根據履行法定職責的需要，可以登錄醫療保障信用評價管理平台，查詢和使用信用信息。
第三十二條 各級醫療保障行政部門對各信用主體的信用信息採取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評價、套用、監控、披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。
第三十三條 省級醫療保障行政部門將行政管理、監督檢查、信用評價、信用承諾等信息按照國家及青海省有關規定與全國信用信息共享平台（青海）、國家企業信用信息公示系統共享。
第七章 信用評價結果套用
第一節 定點醫療機構信用評價結果管理套用
第三十四條 各級醫療保障行政部門根據定點醫療機構信用等級進行分級分類管理，將信用評價結果與預算管理、檢查稽核、定點協定管理等相關聯。
第三十五條 對信用等級評定為A級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施：
（一）享受容缺受理等優惠措施；
（二）在符合撥付條件的前提下，優先撥付醫療保障結算資金；
（三）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，免除當年省級飛行檢查，但有初步證據證明涉嫌違法的除外；
（四）在省級醫療保障行政部門官方網站、信用中國（青海）網站等公開平台進行宣傳表揚；
（五）其他鼓勵性措施。
第三十六條 對信用等級評定為B級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施：
（一）在符合撥付條件的前提下，優先撥付醫療保障結算資金；
（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，降低日常監督檢查頻次，減少監督抽檢頻次。
（三）其他鼓勵性措施。
第三十七條 對信用等級評定為C級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，採取以下措施：
（一）作為信用監測重點，加大日常監督檢查或者抽查檢查
力度，在正常監督抽檢基礎上可增加2-3次監督檢查；
（二）進行責任約談或者突擊檢查；
（三）督促其停止失信行為，限期整改有關問題並跟蹤檢查整改情況。
第三十八條 對信用等級評定為D級的定點醫療機構，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，採取以下措施：
（一）進行責任約談或者突擊檢查；
（二）對其開展信用聯動管理，向其主管部門通報有關情況；
（三）由經辦機構解除服務協定，取消定點資格；
（四）法律、法規、規章和協定規定的其他懲戒方式。
第二節 定點零售藥店信用評價結果管理套用
第三十九條 各級醫療保障行政部門根據信用等級評價結果，對不同信用等級的定點零售藥店進行分類管理。
第四十條 對信用等級評定為A級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施：
（一）享受容缺受理等優惠措施；
（二）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，以線上日常監管為主，除專項治理、舉報投訴、飛行檢查、上級交辦、其他部門移交線索等情況外，原則上可以不開展現場檢查；
（三）在省級醫療保障行政部門官方網站等公開平台進行宣
傳表揚；
（四）其他鼓勵性措施。
第四十一條 對信用等級評定為B級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，給予以下激勵措施：
（一）在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，可以適當降低現場檢查頻次，以專項檢查為主開展監督檢查；
（二）其他鼓勵性措施。
第四十二條 對信用等級評定為C級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，採取以下措施：
（一）作為信用監測重點，加大日常監督檢查或者抽查的力度；在正常監督抽檢基礎上可增加1-2次監督檢查；
（二）進行責任約談或者突擊檢查；
（三）督促其停止失信行為，限期整改有關問題並跟蹤檢查整改情況。
第四十三條 對信用等級評定為D級的定點零售藥店，醫療保障行政部門及其經辦機構在一個信用周期內，採取以下措施：
（一）進行責任約談或者突擊檢查；
（二）由經辦機構解除服務協定，取消其定點資格；
（三）通報市場監督管理等相關部門，對其開展信用聯動管理；
（四）若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為D級，則針對品牌下所有分店進行限期自查整改；
（五）法律、法規、規章和協定規定的其他懲戒方式。
第三節 個人信用評價結果管理套用
第四十四條 各級醫療保障行政部門應在各自職權範圍內對信用等級為C級及以下的參保人的醫療保障基金使用情況進行嚴格審核。參保人員以騙取醫療保障基金為目的，實施了下列行為之一的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月，並下調信用等級：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重複享受醫療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等。
第四十五條 定點醫藥機構的醫師、護士（師）、藥師等專業從業人員信用評價細則另行制定。
第四節 信用聯動
第四十六條 信用等級保持A級3年以上的信用主體確定為“醫療保障守信（紅名單）”，推送至全國信用信息共享平台（青海）聯合激勵。
第四十七條 信用主體有以下情形的，直接列入醫療保障嚴
重失信（黑名單）。
（一）定點醫藥機構信用等級被評為D級的；
（二）欺詐欺取醫療保障基金涉嫌犯罪，移交法務部門處理的；
（三）在醫藥購銷中給予回扣或其他不正當利益的；
（四）法律、法規規定的其他應當列入的嚴重失信信息。
第四十八條 對列入嚴重失信（黑名單）的信用主體，可給予以下懲戒：
（一）在醫療保障部門官方網站向社會公開曝光，有效期為3年，法律法規另有規定的除外；
（二）將嚴重失信（黑名單）推送至全國信用信息共享平台（青海）、國家企業信用信息公示系統，向社會公示；向行業主管部門及紀檢監察等部門通報；
（三）限制機構類信用主體法定代表人、主要負責人、實際控制人、直接責任人或個人在有效期內從事涉及醫療保障基金相關活動；
（四）法律、法規、規章等規定的其他懲戒措施。
第四十九條 省醫療保障行政部門按照國家有關規定，會同省發展改革委、省衛生健康委、省市場監管局等相關部門共同推進，開展信用聯動管理。
第五節 結果公示
第五十條 各級醫療保障部門應當通過網站、服務視窗、移
動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。信用主體的醫療保障信用評價結果由市州級醫療保障行政部門統一發布。
第八章 異議處理
第五十一條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議：
（一）認為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的；
（二）對信用評價結果存在異議的；
（三）認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關的商業秘密、其個人隱私或存在依法不應進行歸集的情形的；
（四）認為其不良行為信息被超期限使用的；
（五）違法失信行為已糾正，依法依規應當變更其信用信息的；
（六）其他法定應當變更信用信息情形的。
第五十二條 異議申請應向信用評價結果出具的醫療保障行政部門提出。對省級信用評價結果有異議的向省級醫療保障行政部門提出異議申請，對市（州）級信用評價結果有異議的向市（州）級醫療保障行政部門提出異議申請。
第五十三條 信用主體應當在信用評價結果公布後15個工作日內書面提出異議，說明理由並提供相關證明材料，逾期不反饋意見的視為無異議。醫療保障行政部門在收到書面材料之日起
15個工作日內完成處理，書面告知信用主體，並根據處理結果及時調整信用評價結果套用措施。
對擬認定為嚴重失信（黑名單）的信用主體，作出認定的醫療保障行政部門應當事先告知擬被納入嚴重失信（黑名單）管理的事實、理由、依據和救濟途徑以及解除懲戒措施的條件，信用主體無異議的，下達書面決定，由本機關負責人簽發，醫療保障行政部門送達。信用主體有異議的，應在收到告知書之日起10個工作日內，向作出認定的醫療保障行政部門提出異議申訴，作出認定的醫療保障行政部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個工作日內對受理的異議申訴完成覆核，並反饋覆核意見。
作出認定的市（州）醫療保障部門應當在決定下達後10日內，將所轄區域認定的嚴重失信（黑名單）信息上報省級醫療保障部門。
第九章 信用修復
第五十四條 信用主體主動糾正失信行為、消除不良影響的，可向作出信用評價或歸集信用信息的醫療保障行政部門申請信用修復。由醫療保障行政部門按照有關程式規定辦理。行政處罰信息修復工作按信用中國網站要求和流程執行。
第五十五條 醫療保障行政部門自受理信用修復申請後15個工作日內根據相關法律規範進行審查，並將結果告知信用主體。符合信用修復條件的進行修復，不符合條件的告知信用主體不予
修復的理由。信用主體向醫療保障行政部門申請信用修復，需提交以下材料：
（一）信用修復申請書；
（二）整改情況說明或關於失信行為的解釋說明；
（三）與情況說明內容相印證的材料；
（四）作出對說明材料信息內容真實性負責的信用承諾。
第五十六條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
（一）被認定為存在失信行為之日起，未滿6個月的；
（二）失信主體信用修復限期內，再發生同類失信行為的；
（三）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第五十七條 醫療保障行政部門在一個評價周期內完成信用主體信用修復後，應及時調整該主體信用檔案記錄，但不調整該周期內信用評價結果，在下一個評價周期按照修復後的信用檔案記錄進行評價。同時，將修復後的信息推送到全國信用信息共享平台（青海）和國家企業信用信息系統。
第五十八條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫療保障行政部門記入信用記錄，3年內取消其申請信用修復的資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章 監督管理
第五十九條 醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。
第六十條 各級醫療保障行政部門要建立醫保信用信息安全制度，明確信用信息查詢、使用的許可權和程式，加大對泄露、篡改、毀損、出售或非法向他人提供個人信息等行為的查處力度，對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第十一章 附 則
第六十一條 市（州）醫療保障行政部門可以根據本辦法制定實施細則。
第六十二條 本辦法由省醫療保障局負責解釋。自公布之日起90日後施行。有效期2年。
