基本介紹
- 中文名：長沙縣醫療保障基金使用監督管理辦法（試行）
- 適用地區：湖南省長沙市長沙縣
- 類別：管理辦法
- 制定單位：長沙縣縣政府
第一條為了規範和加強我縣醫療保障基金使用監督管理活動，維護醫療保險基金安全，保障參保人員醫療需求，制定本辦法。
第二條本辦法適用於對我縣醫療保險定點醫療機構、特殊病門診（簡稱特門，下同）定點藥店、醫保協定零售藥店、參保人員執行和遵守醫療保障基金使用各項規定情況實施監督管理的活動。
本辦法所稱的醫療保障基金包括職工和城鄉居民基本醫療、工傷、生育保險基金和離休幹部，傷殘軍人醫療保障基金。
第三條縣人力資源和社會保障局是我縣醫療保險行政主管部門，負責本縣醫療保障基金使用監督管理工作，行使行政處罰權，並支持和監督經辦機構落實各項監管措施。
縣社會保險經辦機構受縣人力資源和社會保障局的委託具體實施醫療保障基金使用監管工作，按照協定的約定落實對定點服務機構的監管措施，對監管工作中發現有本辦法所規定的違規行為需要進行行政處罰的，提請縣人力資源和社會保障局行使行政處罰權。
縣衛生、發改（物價）、食品藥品監督、監察、財政、審計、公安等部門在各自職責範圍內，負責落實有關管理法規和政策，配合做好醫療保障基金監督管理工作。
第四條縣人力資源和社會保障局應當按照相關規定，遵循布局合理、醫療質量擇優的原則擬定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點零售藥店）名單，定點醫療機構的申報、審批、公布按照《長沙縣醫療保險定點醫療機構管理規定》辦理。
第五條縣社會保險經辦機構與醫保定點服務機構應當按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協定，建立醫療費用結算關係。醫保服務協定應當明確下列內容：
（一）協定雙方法人基本情況；
（二）定點醫保服務機構和社會保險經辦機構服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量；
（三）醫療費用審核與控制、醫保基金結算方式和結算標準；
（四）協定雙方不能履行服務協定和違反協定應當承擔的責任；
（五）協定中止、解除、終止的條件；
（六）協定有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第六條醫療保險經辦機構應當建立與醫療保險基金使用管理相適應的監督管理審核隊伍、配備相應的技術設備、設施，建立完備的管理制度和完善的信息化軟體、硬體和網路設施，確保對發生醫療費用的實時有效監控。
定點醫療服務機構應當建立並落實與醫療保險要求相適應的各項管理制度，配備必要的醫療保險管理人員，對執行本縣醫療保險各項規定的情況定期進行自查考核。
定點醫療服務機構應當根據本縣醫療保險聯網結算要求，配備計算機系統、使用規範的醫院管理軟體進行內部管理、採用接口軟體向社會保險經辦機構傳輸錄入數據，確保上傳到經辦機構的醫療費用數據為真實有效數據。
定點醫療機構應當妥善保存有關病歷資料、財務憑證和醫保病人結算憑證。
第七條定點醫療服務機構應當根據真實有效、合理必要的原則使用醫保費用，自覺規範醫療保險資金使用，遵守定點協定約定。切實減輕參保人員醫藥費用負擔，不得因為醫保費用的問題把尚未完成治療的病人催趕出院或者要求病人自費住院。
第八條定點醫療服務機構在參保人員掛號、就診、配藥、住院、結算醫療費用時，應當核驗醫療保險憑證，確保就醫的參保人員身份與其出示的醫療保險憑證相符合。
定點醫療機構應當根據參保人員的病情，合理選擇檢驗項目和治療項目，按照處方管理以及基本醫療保險有關用藥範圍、品種、數量的規定，合理確定用藥。
定點醫療機構為參保人員提供醫療服務，應當遵循基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥範圍、支付標準的規定以及由物價部門確定的各項收費標準，按照醫療原則診治，並向參保人員提供醫療費用清單和結算單據，屬於自費的藥品和項目，使用前須徵得參保人員同意。
第九條特門定點藥店和醫保協定零售藥店應當保證醫保用藥的質量和品種，配備具備與藥品零售調劑業務相適應的藥學專業技術人員，及時為參保人員提供合理用藥諮詢和處方外配套服務。
第十條參保人員在掛號、就診、配藥、住院、結算醫療費用時，應當主動出示醫療保險憑證和身份證明，配合定點醫療機構和定點零售藥店相關人員的核驗。參保人員不得將其醫療保險憑證出借給他人使用。
第十一條縣社會保險經辦機構應當加強對定點醫療機構醫療保險住院人次、均次住院費用和參保人員自付比例的監督，超過預算指標比例較高的，對其醫療保險費用結算情況進行重點監督檢查。
第十二條縣社會保險經辦機構應當對醫療機構的醫療費用、就醫人數，以及參保人員的就醫次數及其發生的醫療費用進行實時監測，發現明顯超出正常情況的，可以暫停結算，進行調查，確認無違規行為的，方可恢復。
第十三條醫療保險監督檢查機構開展監督檢查活動時，可以採取以下措施：
（一）以詢問、錄音、錄像、照像或者複製方式收集有關情況和資料，在證據可能滅失的情況下可以先行登記保存；
（二）要求定點醫療機構、定點零售藥店和個人提供與監督檢查有關的檔案資料，並作出解釋和說明；
（三）委託有關專家對醫療保險事項進行核實、提供諮詢意見；
（四）委託中介機構對定點醫療機構、定點零售藥店的醫療保險基金使用情況進行審計或者核查。
定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員或者其他個人，應當按照醫療保險監督檢查機構的要求，提供與監督檢查有關的檔案材料、數據及其他資料。
第十四條醫療保險監督檢查機構進行日常和專項監督檢查活動時，監督檢查人員不得少於兩人，並主動出示證件，現場檢查的情況應當書面告知被檢查單位，並由被檢查單位簽字認可，被檢查單位拒絕簽字的，可由檢查人員和旁證人員共同簽字對此事項予以證實。
第十五條定點醫療機構有下列違規行為之一的，視其情節社會保險經辦機構可以依據協定對違規資金進行拒付，中止醫療服務結算3-6個月，直至取消協定。縣人力資源和社會保障局責令追回騙取的醫保資金，可對其處以違規金額2-5倍的罰款，責令其限期改正，整改不合格或有其他特別嚴重情節的，取消其醫保定點資格。騙保行為構成犯罪的移送法務部門處理。
嚴重違規的定點服務機構，屬於公立醫院的，對醫療機構負責人提請有關部門免職並追究責任。屬於民營機構的，取消定點醫療機構後，該醫療機構三年內不得再次申請定點資格，其違規的事實記入法人代表的個人信用記錄。
（一）將不屬於基金支付的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）利用參保人員醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（三）違反財務制度，偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，導致醫保基金受損失的；
（四）轉借POS機（醫保結算終端）給其他單位或個人使用，或者通過POS機套現；
（五）重複收費、分解收費、自設名目或超標準收費；
（六）不及時傳輸和結算醫保費用的；診療記錄、醫保系統與醫院管理系統數據不一致的；
（七）沒有嚴格審核意外傷害病人受傷情況，導致不符合有關規定的病人納入醫保的；
（八）醫療監管和費用審核人員進行現場監管，無正當理由拒絕提供與監督檢查有關的檔案材料、財務資料、數據及其他資料。
第十六條特門定點藥店和醫保協定零售藥店有下列違規行為之一的，視其情節社會保險經辦機構可以依據協定對違規資金進行拒付，中止醫療服務結算3-6個月，直至取消協定。縣人力資源和社會保障局責令追回騙取的醫保資金，並可對其處以違規金額2-5倍的罰款，責令其限期改正，整改不合格或有其他特別嚴重情節的，取消其醫保定點資格。兩年內不得再申報定點。構成犯罪的移送法務部門處理。
（一）特門病人處方藥物不按照醫療機構處方發藥；
（二）將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保資金；
（三）將未參保人員藥品費用以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（四）利用參保人員醫保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取醫保資金；
（五）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（六）藥品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（七）轉借POS機（醫保結算終端）給其他單位或個人使用，或者通過POS機套現。
第十七條參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，縣人力資源和社會保障局應當責令其退回已由醫療保險基金支付的相關醫療費用，視情節可處以相當於違規金額2-5倍的罰款，屬於參保人員的，並可對其採取暫停醫療費用結算1至6個月的措施。涉嫌違紀違法的移送相關部門依法處理。
（一）冒用他人醫保憑證，偽造、變造醫保憑證看病購藥；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證騙取醫保待遇；
（四）採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（六）其他造成醫保資金損失的行為。
（六）其他造成醫保資金損失的行為。
第十八條實行醫療保險定點醫療機構信用等級評定管理制度，提高醫療服務質量，推進社會誠信體系建設。信用等級評定的具體辦法由縣人力資源和社會保障局制定和實施。
第十九條醫保監督管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第二十條成立長沙縣醫療保險監督管理工作委員會，負責督促、監督、協調本規定的實施。委員會由縣人社、衛生、監察、物價、食品藥品監管、財政、審計、公安等部門組成，日常機構設縣人社局。委員會以聯席會議的方式定期通報醫療保險基金監管的情況，協調處理監管中出現的問題。
監督委員會成員單位職責：
縣人力資源和社會保障局負責制定合理的定點醫療服務機構分布規劃，嚴格審核定點醫療服務機構資質和準入條件，限制有不良行為的醫療服務機構進入醫保定點範圍。對社會保險經辦機構的定點醫療服務機構監管工作進行督查。
縣衛生局督促各定點醫院認真履行醫保定點服務協定，經常檢查醫療質量，促使醫院合理檢查、合理治療、合理用藥，防止出現過度醫療和虛假醫療行為。對社會保險經辦機構反饋的醫療機構違規情況按照醫療衛生法律法規及時查處。督促基層醫療機構抓好參保人員預防保健工作。
縣發改（物價）局對縣內定點醫療服務機構的物價收費情況進行經常性檢查，防止各種亂收費、亂定價行為。對社會保險經辦機構反饋的違規收費情況及時查處。
縣監察局、審計局對社會保險經辦機構和醫療機構執行醫保政策的情況進行紀律監督和財務審計監督，配合查處涉嫌騙取、套取醫保基金的案件。
縣食品藥品監督管理局對縣內定點醫療服務機構的藥品及醫療器械的質量和管理進行監督管理。
縣財政局負責對醫療保險基金收支安全和運行情況監管。
縣公安局負責依法查處醫療保險基金詐欺案件。
第二十一條醫療保險行政管理和監督檢查人員應當按照有關規定，履行醫療保險監督管理和檢查職責；接受參保人員的投訴必須及時查處並反饋查處結果；自覺接受公眾和媒體監督，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守；不得侵犯被檢查單位的合法權益，因其違法行為造成後果的，依法追究相關責任。
第二十二條當事人對縣人力資源和社會保障局的具體行政行為不服的，可以按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請行政複議或者提起行政訴訟。
第二十三條本辦法由長沙縣人民政府辦公室負責解釋。
第二十四條本辦法自公布之日起施行。
