《寧鄉縣基本醫療保險監督管理辦法（試行）》是寧鄉縣人民政府於2015年1月16日印發。
基本介紹
- 中文名：寧鄉縣人民政府關於印發《寧鄉縣基本醫療保險監督管理辦法（試行）》的通知
- 發布單位：寧鄉縣人民政府
- 性質：通知
- 實施時間：2015年1月16日
第一條為了規範和加強我縣基本醫療保險基金使用監督管理，保障醫療保險基金安全，維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規、規章，制定本辦法。
第二條本辦法適用於本縣基本醫療保險參保單位、參保人員，以及醫療保險監督管理部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點協定零售藥店及其工作人員。
第三條成立寧鄉縣醫療保險監督管理委員會，負責督促、監督、協調本規定的實施。委員會由縣人社、衛生、監察、發改、食品藥品監管、財政、審計、工商、稅務、公安等部門組成，日常機構設縣人社局。委員會以聯席會議的方式定期通報醫療保險基金監督管理的情況，協調處理監督管理中出現的問題，共同研究監督管理有關重要事項。
監督管理委員會成員單位職責：
縣人力資源和社會保障局是我縣醫療保險行政主管部門，負責本縣醫療保險基金使用監督管理工作，負責制定醫保定點服務機構（包括定點醫療機構和定點協定零售藥店，下同）準入標準，確定醫保定點服務機構，參與醫保支付項目價格確定，行使行政處罰權，支持和監督經辦機構落實各項政策和監督管理措施。
縣衛生局負責加強縣內定點醫療機構業務檢查與指導，督促定點醫療機構合理檢查、合理治療、合理用藥，防止出現過度醫療和虛假醫療行為，將定點醫療機構執行和落實醫療保險政策要求情況納入考核評價內容，抓好參保人員疾病預防與保健工作，配合相關部門查處定點醫療機構及其從業人員違規行為。
縣發改局負責對縣內醫保定點服務機構的物價收費情況進行經常性檢查，防止各種亂收費、亂定價行為，及時查處醫保定點服務機構的價格違規行為。
縣監察局負責對縣內醫保定點服務機構執行醫保政策的情況進行紀律監督，對違反有關規定的工作人員進行責任追究。
縣審計局負責對縣內醫保定點服務機構進行財務審計監督，配合查處涉嫌騙取、套取醫保基金的案件。
縣食品藥品監督管理局對縣內醫保定點服務機構的藥品及醫療器械的質量和管理進行監督管理。
縣財政局負責對公立醫院使用的財政票據進行管理，對醫療保險基金收支安全和運行情況進行監管。
縣工商局負責對縣內醫保定點服務機構的廣告內容和營利性醫保定點服務機構的主體資格進行監管。
縣國稅局、縣地稅局負責對醫保定點服務機構發票進行管理，及時查處發票使用違法違規行為。
縣公安局負責依法查處醫療保險基金詐欺案件。
各成員單位應將在履行各自職責工作中發現的涉及醫療保險基金的問題及時向監督管理委員會報告。
第四條 縣醫療保險經辦機構受縣人力資源和社會保障局的委託具體實施醫療保險基金使用監管工作，按照醫保服務協定的約定落實對定點服務機構的監管措施，對監管工作中發現有本辦法所規定的違規行為需要進行行政處罰的，提請縣人力資源和社會保障局行使行政處罰權。
第五條縣人力資源和社會保障局應當按照相關規定，遵循布局合理、醫療服務質量擇優的原則確定或取消醫保定點服務機構。醫保定點服務機構法人代表、執業地址或機構性質、核定床位數等發生變更，應當向人力資源和社會保障行政部門重新申辦醫保定點資格或備案登記。
第六條醫療保險經辦機構應當建立與醫療保險基金使用管理相適應的監督管理審核隊伍、配備相應的技術設備、設施，建立完備的管理制度和完善的信息化軟體、硬體和網路設施，確保對發生醫療保險基金支出事項的有效監控。
醫保定點服務機構應當建立並落實與醫療保險要求相適應的各項管理制度，配備必要的醫療保險管理人員，對執行本縣醫療保險各項規定的情況定期進行自查考核。
醫保定點服務機構應當根據本縣醫療保險聯網結算要求，配備計算機系統、使用規範的醫院、藥店管理軟體進行內部管理、採用接口軟體向醫療保險經辦機構傳輸錄入數據，確保上傳到經辦機構的醫療費用數據真實完整有效。
醫保定點服務機構應當妥善保存有關病歷資料、財務憑證和醫保病人結算憑證。
第七條醫保定點服務機構應當根據真實有效、合理必要的原則使用醫保費用，自覺規範醫療保險資金使用，遵守定點服務協定約定，切實減輕參保人員醫療費用負擔。
醫保定點服務機構在參保人員掛號、就診、購藥、住院、結算醫療費用時，應當核驗醫療保險憑證，確保就醫、購藥的參保人員身份與其出示的醫療保險憑證相符合。
醫保定點服務機構應當向參保人員提供醫療費用清單和結算單據，費用日清單須交由參保人確認，屬於自費的藥品和項目，使用前須徵得參保人員簽字同意。
第八條用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。參保單位不得故意瞞報、虛報繳費工資基數和參保人數。城鄉居民應當按照審定標準自覺繳納基本醫療保險費。
第九條參保人員在掛號、就診、購藥、住院、結算醫療費用時，應主動出示醫療保險憑證和身份證明，配合定點醫療機構和定點零售藥店相關人員進行核驗；應主動及時核實、確認醫療費用，積極參與對醫保定點服務機構的監督。
第十條醫療保險監督檢查機構開展監督檢查活動時，可以採取以下措施：
（一）以詢問、錄音、錄像、照像或者複製方式收集有關情況和資料，在證據可能滅失的情況下可以先行登記保存；
（二）要求定點醫療機構、定點協定零售藥店和個人提供與監督檢查有關的檔案資料，並作出解釋和說明；
（三）委託有關專家對醫療保險事項進行核實、提供諮詢意見；
（四）委託中介機構對定點醫療機構、定點協定零售藥店的醫療保險基金使用情況進行審計或者核查。
定點醫療機構、定點協定零售藥店、參保人員或者其他個人，應當按照醫療保險監督檢查機構的要求，提供與監督檢查有關的檔案材料、數據及其他資料。
第十一條醫療保險監督檢查機構進行日常和專項監督檢查活動時，監督檢查人員不得少於兩人，並主動出示證件。現場檢查的情況應當書面告知被檢查單位，並由被檢查單位簽字認可，被檢查單位拒絕簽字的，可由檢查人員和旁證人員共同簽字對此事項予以證實。
第十二條定點醫療機構有下列違規行為之一的，視其情節醫療保險經辦機構可以依據服務協定對違規資金進行拒付，暫停醫保服務1-6個月，直至終止協定。縣人力資源和社會保障局責令追回騙取的醫保資金，可對其處以違規金額2-5倍的罰款，責令限期改正，整改不合格或有其他特別嚴重情節的，取消其醫保定點資格。涉嫌犯罪的移送法務部門處理。
嚴重違規的定點服務機構，屬於公立醫院的，由衛生行政部門、監察部門對違規行為的負責人和直接責任人，視情節輕重分別給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分。屬於民營機構的，取消定點資格後，該醫療機構三年內不得再次申請定點資格，其違規的事實記入法人代表的個人信用記錄。對負直接責任的醫務人員，有執業資格的，可給予暫停6個月以上1年以下執業活動的處理；情節嚴重的，吊銷其執業證書。
（一）將不屬於基金支付的醫療費用納入醫保基金支付；
（二）偽造或利用參保人員醫保憑證，偽造或變更醫療文書及相關資料等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫保基金；
（三）違反財務制度，偽造、變造、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，導致醫保基金受損失的；
（四）轉借POS機（醫保結算終端）給其他單位或個人使用，或者通過POS機套現；
（五）重複收費、分解收費、自設名目或超標準收費；
（六）不及時傳輸和結算醫保費用的；診療記錄、醫保系統與醫院管理系統數據不一致的；
（七）沒有嚴格核對住院人身份信息或審核意外傷害病人受傷情況，導致不符合有關規定的病人納入醫保的；
（八）醫療監管和費用審核人員進行現場監管，無正當理由拒絕提供與監督檢查有關的檔案材料、財務資料、數據及其他資料。
（九）其他造成醫保資金損失的行為。
第十三條定點協定零售藥店有下列違規行為之一的，視情節醫療保險經辦機構可以依據服務協定對違規資金進行拒付，暫停醫保服務1-6個月，直至終止協定。縣人力資源和社會保障局責令追回騙取的醫保資金，並可對其處以違規金額2-5倍的罰款，責令限期改正，整改不合格或有其他特別嚴重情節的，取消其醫保定點資格。被取消醫保定點資格的兩年內不得再申報定點。情節特別嚴重的，由食品藥品監督管理部門吊銷其藥品經營資格。涉嫌犯罪的移送法務部門處理。
（一）特門病人處方藥物不按照醫療機構處方發藥；
（二）將非醫保支付的藥品或其他物品替換為醫保支付的藥品出售，騙取醫保資金；
（三）將未參保人員藥品費用以參保人員名義申報，騙取醫保資金；
（四）偽造或利用參保人員醫保憑證，通過編造購藥記錄等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫保資金；
（五）編造、變造票據及藥品費明細等醫保有關材料，騙取醫保資金；
（六）藥品的實際金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫師說明）；
（七）轉借POS機（醫保結算終端）給其他單位或個人使用，或者通過POS機套現；
(八)銷售假冒偽劣藥品或價格虛高。
（九）其他造成醫保資金損失的行為。
第十四條參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，縣人力資源和社會保障局應當責令其退回已由醫療保險基金支付的相關醫療費用，視情節可處以相當於違規金額2-5倍的罰款，屬於參保人員的，並可對其採取暫停醫療費用結算1-12個月的措施。涉嫌違紀違法的移送相關部門依法處理。
（一）冒用他人醫保憑證，偽造、變造醫保憑證看病購藥；
（二）將本人的醫保憑證借給他人使用；
（三）隱瞞、編造病史，篡改診療憑證騙取醫保待遇；
（四）採取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇；
（五）轉賣通過醫保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫保資金損失；
（六）其他造成醫保資金損失的行為。
（六）其他造成醫保資金損失的行為。
第十五條醫療保險監督管理部門、經辦機構、定點醫療機構及其工作人員有以下行為之一的，由監察、人社、衛生部門按照管理許可權予以通報批評、責令限期整改、追繳違規所得、賠償對基金造成的損失，並依法依規對違規行為的負責人和直接責任人，視情節輕重分別給予警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分。涉嫌犯罪的，移送法務部門處理。
（一）截留、擠占、挪用、貪污醫保基金；
（二）偽造或利用參保人員醫保憑證，偽造或變更醫療文書及相關資料等非法手段，騙取或幫助他人騙取醫保基金；
（三）未按照規定將醫保基金存入財政專戶；
（四）在醫保基金支付審核管理中濫用職權或玩忽職守，造成基金流失或嚴重虧空；
（五）編造、虛報、瞞報統計數據及相關信息套取財政補助資金；
（六）擅自擴大診療項目及藥品目錄範圍，變更住院信息，違規提高或降低補償標準；
（七）剋扣或無故拖延支付醫療補償資金；
（八）對發現的違規違紀問題和民眾的舉報、投訴不及時調查處理；
（九）侵犯被檢查單位合法權益；
（十）其他違反基金管理規定的行為。
第十六條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險征繳機構責令限期繳納或者補足，並自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。
第十七條縣醫療保險經辦機構與醫保定點服務機構根據本辦法按照平等、自願、協商一致的原則簽訂醫保服務協定，建立醫療費用結算關係。醫保服務協定具有同等法律效力，醫保服務協定應當明確下列內容：
（一）協定雙方法人基本情況；
（二）醫保定點服務機構服務範圍、服務內容、服務質量；
（三）醫療費用審核與控制、醫保基金結算方式、結算標準和醫保服務價格；
（四）協定雙方不能履行服務協定和違反協定應當承擔的責任；
（五）協定中止、解除、終止的條件；
（六）協定有效期限；
（七）應當約定的其他內容。
第十八條縣醫療保險經辦機構應當加強對定點醫療機構醫療保險住院人次、次均住院費用和參保人員自付比例等指標的監督，對超過協定次均住院費用指標醫保支付部分實行拒付。超過協定指標比例較高的，進行重點監督檢查。發現明顯超出正常情況的，可以暫停結算，經調查確認無違規行為後方可恢復。
第十九條 建立基金風險預警制度。加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，基本醫療保險統籌基金累計結餘原則上應控制在6-9個月平均支付水平，累計結餘低於3個月平均支付水平的，為結餘不足狀態。
第二十條實行醫保定點服務機構信用等級評定管理制度，提高醫療服務質量，推進社會誠信體系建設。人力資源和社會保障行政部門每年對定點服務機構落實醫療保險政策法規及醫療服務協定履行情況進行考核。對考核不合格的，責令限期整改，暫停其1-6個月的定點服務資格。連續兩次考核不合格的取消定點資格。被取消定點資格的服務機構，在兩年內不得重新申請定點服務機構資格。
第二十一條醫保監督管理機構設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督途徑。對查處違反醫保法規政策的重大案件提供主要線索和證據的舉報人，給予現金獎勵，並嚴格為舉報人保密。
第二十二條當事人對相關部門的具體行政行為不服的，可以按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的規定，申請行政複議或者提起行政訴訟。
第二十三條本辦法由寧鄉縣人民政府辦公室負責解釋，相關實施細則由縣人力資源和社會保障局會同有關部門制定和解釋。
第二十四條本辦法自2015年1月16日起施行。
