《陝西省推進醫療保障基金使用常態化監管實施方案》由陝西省醫保局等8部門聯合印發。
基本介紹
- 中文名：陝西省推進醫療保障基金使用常態化監管實施方案
- 發布單位：陝西省醫保局等8部門
方案發布,方案解讀,
方案發布
經陝西省政府同意，陝西省醫保局、陝西省公安廳、陝西省財政廳等8部門聯合印發《陝西省推進醫療保障基金使用常態化監管實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，對陝西省基金監管工作進行了全面部署。
方案解讀
主要內容
明確常態化監管的五項具體舉措
一是常態化開展飛行檢查。省醫保局聯合多部門，每年組織開展覆蓋各統籌區的飛行檢查。二是常態化開展專項整治。加強跨部門聯動，開展年度專項整治，強化綜合監管。三是常態化開展日常監管。醫保經辦機構對定點醫藥機構開展全覆蓋核查，對醫保費用開展全費用審核，醫保行政部門對舉報線索、數據指標異常的定點醫藥機構進行現場核查。四是常態化開展智慧型監控。對醫保基金使用行為開展實時動態跟蹤，常態化開展醫保數據篩查分析。五是常態化開展社會監督。對舉報線索嚴格核查處理，落實舉報獎勵制度，開展宣傳和案例曝光，有效推進社會監督。
明確常態化監管職責分工 全面壓實各方責任
一是明確醫保行政部門的監管責任。包括對醫保經辦機構醫保協定簽訂、履行的監督，對定點醫藥機構納入醫保基金支付範圍的醫療服務行為、醫療費用和參保人員醫保基金使用情況等方面的監督，對公立醫療機構落實藥品、耗材集采情況的監督。
二是醫保經辦機構審核檢查責任。包括建立健全全流程內部管理制度，提高日常審核能力，核查定點醫藥機構履行醫保協定，執行醫保報銷政策情況以及參保人員享受醫保待遇情況，同時明確了協定管理和行政監管的銜接。
三是定點醫藥機構自我管理主體責任。包括建立健全內部管理制度、開展自查自糾、規範醫藥服務管理等責任。
四是行業部門主管責任。明確了衛生健康、中醫藥管理、市場監管、藥品監管和公安等部門的具體責任，聚部門合力，開展醫藥領域全流程監管。
五是地方政府屬地監管責任。明確地方政府要對常態化監管工作負領導責任，加強監管能力建設，保障常態化監管工作有效開展。
推進各項監管舉措有效落實 明確五項常態化監管機制
為有效提升常態化監管工作效能，推進各項監管舉措有效落實，明確了五項常態化監管機制。
一是常態化監管制度機制。完善以上查下、交叉檢查、抽查複查、倒查追責等制度機制，壓實監管責任。二是部門間協同監管機制。完善聯查聯辦、追責問責和“行、紀、刑”銜接等機制，開展聯合懲戒。三是信用管理制度。通過信用承諾、信用評價結果運用等制度，推進行業自律。四是異地就醫跨區域監管工作機制。完善跨區域聯合檢查、異地協查、線索移送、協同處理等制度機制，強化異地就醫欺詐欺保核查。五是重大事項處置機制。完善基金重大事項和突發事件信息報告制度，防範重大風險隱患。
主要特點
點線面相結合、現場和非現場相結合 政府監管和社會監督相結合
一是點線面相結合。通過飛行檢查、專項整治、日常監管三項檢查制度有機結合、相輔相成，以點線面結合方式，做到檢查一個領域、查透一個領域、規範一個領域。飛行檢查側重於點，分領域開展穿透式檢查，分析問題，形成該領域的檢查辦法。專項整治側重於線，利用飛行檢查形成的檢查辦法，對定點醫藥機構進行排查整治，促進該領域全面規範。日常監管側重於面，全面總結形成該領域檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監管的專業化、規範化水平。
二是現場和非現場相結合。依託醫保大數據平台，通過常態化開展智慧型監管和數據篩查、建立反欺詐模型等非現場檢查方式，是破解監管痛點難點問題的重要舉措。通過智慧型監控的推廣套用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事後監管的全流程防控。大數據篩查作為開展事後監管的方式，既能精準確定違規問題，也可指導定點醫藥機構及時整改。開展非現場檢查方式，能夠進一步提升醫保基金監管工作效能。
三是政府監管和社會監督相結合。暢通舉報投訴渠道，開展典型案例曝光，完善舉報獎勵制度。今年，省醫保局聯合省財政廳發文，修訂了舉報獎勵制度，將舉報獎勵資金從最低200元最高5萬元提高至最低500元、最高20萬元。省醫保局公開曝光了3批14例違規使用醫保基金典型案例，有效推進社會監督。
全面壓實各方責任 形成監管合力
明確了醫保基金使用各個環節的監管責任，包括醫保行政監管責任、醫保經辦機構審核檢查責任、定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任、行業部門主管責任、地方政府屬地監管責任。釐清了醫保基金使用和監管各方的職責邊界，確保相關部門各司其職，充分發揮各方職能優勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
一是釐清醫保部門內部職責劃分。醫保部門開展醫保基金監管採取協定管理(由醫保經辦機構負責)和行政監管(由醫保行政部門負責)兩種方式，兩者相輔相成，又各有側重點，協定管理重在日常監管，主要是規範審核結算、加強經辦核查、完善履約考核，督促定點機構履行協定。行政監管重在監督震懾，主要是開展飛行檢查、專項檢查、線索核查，對違規行為開展行政處罰。為推進行政監管，明確醫保行政部門可以委託醫保基金監管專職機構開展行政檢查。
二是進一步強調定點醫藥機構自我管理主體責任。《實施方案》中進一步強調定點醫藥機構自我管理主體責任，有利於定點醫藥機構增強自律意識，加強內部管理。
三是明確行業部門主管責任。衛生健康部門和中醫藥管理部門要聚焦過度診療等行為，持續加強醫療機構監管，規範醫療服務行為，強化醫務人員職業操守和職業道德教育。市場監管部門要加強醫藥服務價格監督檢查，嚴厲查處不明碼標價、價格欺詐等各類違法違規行為。藥品監管部門要聚焦藥品流通環節，打擊非法收購和銷售利用醫保騙保購買的藥品等違法違規行為等。
糾建並舉 著眼長效機制建設
明確要進一步建立健全監督管理機制、協同監管機制、信用管理機制、異地就醫跨區域監管機制、重大事項處置機制等五項機制，有效破解常態化監管的落實難題。
一是解決不願、不會、不敢監管的難題。採取以上查下、交叉檢查，破解人情監管，抽查複查、倒查追責，有利於壓實監管責任，分類處置，推進依約依規依法處理，糾治醫保基金使用問題。
二是解決異地監管漏洞、打擊力度不足的難題。實踐中，面對診療服務行為的專業性、欺詐欺保行為的複雜性，需要跨區域和多部門齊抓共管、協同聯動。跨區域監管堵塞異地就醫的監管漏洞，多部門聯動有利於形成聯合懲戒的高壓態勢。
三是解決監管對象自律不強的問題。建立全省醫保監管領域信用管理制度，將信用評級與評價對象的醫保權益等掛鈎，開展守信聯合激勵和失信聯合懲戒，有利於促進監管對象開展自律建設，促進行業規範和自我約束。
