漢中市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案

《漢中市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》是陝西省人民政府辦公廳印發檔案。

基本介紹

• 中文名：漢中市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案
• 批准文號：正陝政辦發[2017]85號

為貫徹落實《陝西省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》（陝政辦發〔2017〕85號）精神，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，加強醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約，規範醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，更好地保障參保人員權益，結合我市實際，制訂本實施方案。

一、基本原則

（一）保障基本。加強醫保基金預算管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，築牢保障底線。

（二）建立機制。健全“結餘留用、合理超支分擔”的激勵約束機制以及醫療費用控制機制，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，提高醫療機構自我管理積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

（三）因地制宜。從實際出發，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，不斷總結經驗，實行符合實際的醫保支付方式。

（四）統籌推進。注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，多措並舉，實現政策疊加效應。

（五）強化管理。完善定點醫療機構監督考核辦法，建立健全醫療服務評價與監管體系，加強對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將醫保對醫療機構的監管延伸到醫務人員醫療服務行為。

二、工作目標

在現行支付方式的基礎上，進一步加強醫保基金收支預算管理，逐步推進以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全市範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的激勵與約束並重的多元複合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。“十三五”期間，全市醫療費用年平均增幅控制在10%以下。

三、工作任務

（一）實行多元複合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革，實行多元複合式醫保支付方式。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務、門診統籌、門診慢性病可按人頭付費；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

（二）重點推行按病種付費。實行全省統一的疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準、醫療服務項目技術規範，為推行按病種付費打下良好基礎。

原則上對臨床路徑和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將可在門診開展的日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金按病種付費範圍。充分利用既往費用數據信息，綜合考慮醫保基金支付能力、定點醫療機構類型、等級、功能定位等因素，做好按病種付費醫療費用測算工作。

建立健全談判協商機制，市社保經辦中心、市合療辦牽頭，聯合物價、食品藥品監督管理等部門就按病種付費費用標準、分擔比例、服務標準和內容、考核指標等進行談判，科學合理確定中西醫病種付費標準，做好按病種收費、付費政策銜接。按病種付費結算標準可根據醫保基金支付能力、醫療服務費用水平、醫學技術發展等因素變化適時調整。

（三）開展按疾病診斷相關分組付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。鼓勵在有條件的縣區先行試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關係。可以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費並擴大套用範圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫保基金和個人付費在內的全部醫療費用。

（四）完善按人頭、按定額、按床日付費等支付方式。加快推進分級診療、家庭醫生簽約服務工作，依託基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。明確按人頭付費的基本醫保醫療服務包範圍，保障醫保目錄內藥品、基層醫療必需的基本醫療服務費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、冠心病、類風濕、腦梗塞後遺症、腦出血後遺症等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，對參保患者在基層醫療機構進行慢性病治療的，由市社保經辦中心、合療辦與基層定點醫療機構簽訂專項協定，鼓勵基層定點醫療機構做好慢性病統籌服務和健康管理。

在總額控制的基礎上，根據各定點醫療機構前三年的住院病人平均醫療費用，協商確定各定點醫療機構定額標準，對不能按病種、按床日付費的住院患者實行按人頭定額付費。年底根據各定點醫療機構考核結果和實際服務數量進行合理補償。

根據醫療服務機構特點和服務範圍，對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式，在嚴格測算床日費用的基礎上，協商確定按床日付費包乾標準。加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。服務協定要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容。

根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將總額控制率、重複住院率、掛床率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調查、推諉病人、過度醫療等納入績效考評指標體系，中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例等，考核結果與醫保基金支付掛鈎，並作為調整公立醫院績效工資總量的參考依據。

加快完善醫保經辦機構智慧型監控體系建設，將智慧型監控納入協定管理，建立完善規範、高效、有序、實用的智慧型監控經辦流程，對定點醫療機構、定點零售藥店、醫務人員和參保人員實施全方位監控，監控結果與醫療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標等掛鈎，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事後糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

（六）加強醫保基金預算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，科學編制並嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。合理確定分解總額控制指標，逐步將覆蓋範圍擴大到全部定點醫療機構。健全定點醫療機構額度分配協商機制，將單個醫院總控變為市、縣區總控，促進醫療機構之間有序競爭，解決定點醫療機構總額控制超標和市、縣區總額費用超支問題。對連續超出控制指標的定點醫療機構，採取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協定清算等方式，實行彈性結算。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協定約定給予補償，保證醫療機構正常運行。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。

積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用全市醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。有條件的縣區可先行探索，採取將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。採取點數法的縣區確定本區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制指標後，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及縣區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。

（七）完善醫保支付政策措施。嚴格規範基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔能力，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程式調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，落實和完善推進家庭醫生簽約服務的保障措施，引導參保人員優先到基層首診。對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍，簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同分擔。對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費和健康管理方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（八）協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的巨觀調控機制，控制醫療費用過快增長。實施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重複檢查。規範和推動醫務人員多點執業。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，並為參保人就醫選擇提供參考。

完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。建立醫保醫生管理制度，對醫保醫生執行醫療保險政策、控制醫療費用、履行服務協定、提供醫療服務質量及參保人員評價滿意度等情況進行考核，並與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鈎，嚴禁醫療機構向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、住院等業務收入掛鈎。

四、實施步驟

（一）改革準備（2017年10月—2018年6月）。研究制定實施辦法，實現統一的疾病分類編碼，規範病歷和病案首頁書寫，制訂和實施臨床路徑管理，建立健全醫保支付談判協商機制，選擇不少於100個病種實施按病種付費。

（二）逐步推行（2018年7月—2019年6月）。加強基本醫療保險基金收支預算管理。逐步推行以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，完善定點醫療機構協定管理和監督考核辦法。健全結餘留用、合理超支分擔的激勵約束機制。加快推進分級診療和家庭醫生簽約服務工作。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。

（三）全面開展（2019年7月—2020年6月）。全面推開醫保智慧型監控，總額控制覆蓋範圍擴大到全部定點醫療機構。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。建立醫療機構效率和費用信息公開機制。建立基本醫保協定醫師管理制度。規範和推動醫務人員多點執業。

（四）評估完善（2020年7月—2020年12月）。加強醫保支付方式改革成果交流，總結評估支付方式改革工作，既對改革前後醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地市、經濟和醫療水平相似地市進行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

五、工作要求

（一）認真組織。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的主要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿。各縣區、各部門要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領導小組領導下，按照確定的時間節點協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。市醫改領導小組各有關成員單位要認真履行職責，加強政策指導和督促落實，協調解決工作中出現的問題，協同推進醫保支付方式改革。

（二）抓好落實。市人社局牽頭組織實施基本醫療保險支付方式改革工作，各有關部門要認真制訂相關配套措施。市衛計局負責制定和實施臨床路徑管理，加強基層醫療衛生機構能力建設，全面落實分級診療和家庭醫生簽約服務制度，建立醫療機構效率和費用信息公開機制。市財政局負責做好基金預算管理，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。市物價局負責加強對醫療機構收費行為的監管，適時規範和調整醫療服務價格，做好按病種收付費政策的銜接。

（三）加強宣傳。各縣區、各部門要充分發揮廣播電視、圖書報刊、網路和新媒體等作用，廣泛宣傳深化醫保支付方式改革的重大意義、目標任務和策略措施，營造全社會理解、支持、配合支付方式改革的良好氛圍。要加強政策培訓和解讀，及時回應社會關切，爭取廣大醫務人員和參保人員的理解和支持，確保政策平穩實施。

附屬檔案：漢中市深化醫保支付方式改革任務分解表

附屬檔案：

漢中市深化醫保支付方式改革任務分解表

序號	任務	完成時限	責任單位	配合部門
1	出台進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施辦法。	2018年6月	市人社局	-
2	實現全省統一的疾病分類編碼，規範病歷和病案首頁書寫。	2018年6月	市衛計局	-
3	制訂和實施臨床路徑管理，新增200種西醫、100種中醫臨床路徑。	2018年6月	市衛計局	-
4	建立健全醫保支付談判協商機制。	2018年6月	市人社局	市衛計局 市物價局
5	完善定點醫療機構協定管理，健全激勵約束機制。	2019年6月	市人社局	市衛計局
6	完善定點醫療機構監督考核辦法。	2019年6月	市人社局	市衛計局
7	加快推進分組診療和家庭醫生簽約服務工作。	2019年6月	市衛計局	市人社局
8	推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。	2019年6月	市衛計局	-
9	加強基本醫療保險基金收支預算管理。	2019年6月	市財政局	市衛計局 市人社局
10	總額控制覆蓋範圍逐步擴大到全部定點醫療機構。	2020年6月	市人社局 市衛計局	-
11	建立醫療機構效率和費用信息公開機制。	2020年6月	市衛計局	-
12	完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。	2020年6月	市衛計局	-
13	規範和推動醫務人員多點執業。	2020年6月	市衛計局	-
14	建立基本醫保協定醫師管理制度。	2020年6月	市人社局	市衛計局
15	全面推開醫保智慧型監控工作	2020年6月	市人社局市衛計局	-
16	具備條件的醫療機構，日間手術占手術總量的30%。	2020年12月	市衛計局	-
17	“十三五”期間，全市醫療費用年平均增幅控制在10%以下。	2020年12月	市衛計局	市物價局
18	將醫療服務績效考評作為調整公立醫院績效工資總量的參考依據。	-	市人社局	-