為進一步發揮基本醫療保險（以下簡稱醫保）在醫改中的基礎性作用，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）和《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）等檔案精神，結合我市實際，制定本實施方案。
基本介紹
- 中文名：河源市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案
- 頒布時間：2018年3月6日
- 實施時間：2018年4月1日
- 發布單位：河源市人民政府辦公室
全文,印發的通知,解讀,
全文
一、工作目標
以國家和省關於深化醫保支付方式改革檔案精神為指導，按照“保障基本、建立機制、因地制宜、統籌推進”的原則，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元複合式醫保支付方式。實施按病種分值付費病種數不少於1000個。進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市醫療服務特點的醫保支付體系，普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務
（一）實行多元複合式醫保支付方式。以總額預算為基礎，針對不同醫療服務特點，適應不同人群，推行多元化複合型醫保支付方式。對住院醫療服務，主要按病種分值付費，長期、慢性病住院醫療服務按床日付費；對基層醫療服務，按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛生計生局、發展改革局按職責分工負責）
（二）推行按病種分值付費。遵循“以收定支、收支平衡、略有結餘”原則，按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”辦法，開展按病種分值付費。以當年度醫保統籌基金總收入，在預留風險調劑金、大病保險保費、補充醫療保險保費、普通門診統籌費用、門診特定病種費用、異地就醫醫療費用等費用後，確定全市定點醫療機構住院可分配的基金總額。按照《關於全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）規定，將《廣東省基本醫療保險按病種分值付費的病種參考目錄》內的4051種病種納入按病種分值付費範圍，並按照近年費用情況對每一病種確定相應分值，建立分值庫。綜合考慮醫院級別、病種結構、醫院功能定位等因素，確定醫院係數。建立動態調整機制，根據運行情況，定期對病種、分值進行微調。建立醫療保險費用質量監控標準體系，加強對醫療機構費用的控制和質量監管。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛生計生局、發展改革局等單位配合）
（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。配合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。對於精神病、兒童腦癱等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，採取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用的評估。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛生計生局、發展改革局等單位配合）
（四）推進醫療聯合體建設發展。學習借鑑深圳羅湖醫療集團經驗，探索通過組建源城區醫療集團、各縣醫療共同體、專科聯盟，發展遠程醫療協作網，建立城市三級公立醫院與農村基層醫療衛生機構託管關係等模式，全面啟動多種形式的醫聯體建設。到2020年，形成較為完善的醫聯體政策體系，全市所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫療聯合體，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。（市衛生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發展改革局等單位配合）
（五）強化對醫療保險基金支付的監管。進一步規範定點醫療機構的醫療保險服務行為，完善細化醫保醫療服務協定管理內容，將按病種分值付費等支付方式納入定點服務協定。完善醫保智慧型審核監控、加強日常稽核，實現事前提示、事中監控預警、事後審核和責任追溯。2018年底前，醫保智慧型監控覆蓋所有醫保定點醫療機構。探索建立醫保醫師管理制度，建立健全考核評價和動態準入退出機制，促進醫療機構強化醫務人員管理。完善定點醫療機構分級管理評審工作，將考核結果與醫保基金支付掛鈎。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛生計生局等單位配合）
三、配套改革措施
（一）加強基金預算管理。人力資源社會保障行政部門、財政部門、地稅部門、社保經辦機構要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則以及國家和省有關規定，科學編制城鎮職工醫保和城鄉居民醫保基金收支預算，依法足額徵收保費。在做好年度預算工作基礎上，根據國家關於社會保險基金預算和中期財政規劃具體部署和安排，結合我市中期財政規劃，做好醫保基金中期收支測算工作。（市人力資源社會保障局牽頭，市財政局、地稅局、發展改革局等單位配合）
（二）完善醫保支付政策。嚴格規範醫保的責任邊界，醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關係的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付範圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程式調整待遇政策。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛生計生局、發展改革局等單位配合）
（三）強化醫療機構規範化管理。繼續通過結構調整、規範醫療、完善醫保、改革醫藥、分級診療等措施，控制醫療費用過快增長。重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例情況，確保門診和住院人次均醫藥費用不超過全省同級同類醫院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。加強醫療機構診療信息管理，按照《關於統一和規範全省疾病手術代碼套用的通知》（粵衛辦函〔2015〕637號）要求，全市各定點醫療機構疾病診斷編碼應當統一使用國標版，手術和操作編碼應當統一使用廣東省版，並按照社保經辦部門數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保上傳住院病案首面數據完整、準確。（市衛生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發展改革局等單位配合）
（四）規範藥品招採行為。根據《廣東省醫療機構藥品交易暫行辦法》（粵衛〔2016〕75號）和《廣東省醫療機構醫用耗材料交易辦法（試行）》（粵衛〔2016〕53號）要求，實行藥品、醫用耗材分類採購，對臨床用量大、採購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，發揮省藥品第三方電子交易平台和廣州、深圳藥品採購平台優勢，進行公開競價交易。鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方在零售藥店購藥。（市衛生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發展改革局等單位配合）
四、保障措施
進一步深化醫保支付方式改革是深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿。市人力資源社會保障局、市衛生計生局、市財政局、市發展改革局等部門要根據各自職能，協同推進醫保支付方式改革，保障參保人權益、控制醫療費用不合理增長。市人力資源社會保障局要牽頭推進按病種分值付費工作，市社保局要積極推進和落實按病種分值付費結算制度，健全與醫療機構的談判協商機制。市財政局要做好醫保基金預算管理工作，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。市衛生計生局要指導醫療機構採取多種措施控制醫療成本，規範診療服務行為，督促醫療機構完善病案首頁管理，配合推進按病種分值付費結算工作。
本實施方案從2018年4月1日起實施，有效期5年。此前我市出台的有關政策規定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
印發的通知
河府辦函〔2016〕12號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經市人民政府同意，現將《河源市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
河源市人民政府辦公室
2018年3月6日
解讀
一、制定背景
為進一步完善醫保支付體系，發揮醫保在醫改中的基礎性作用，根據國務院辦公廳《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、省府辦公廳《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《關於全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）等檔案精神，結合我市實際，按照“保障基本、建立機制、因地制宜、統籌推進”的原則，制定本方案。
二、制定依據
（一）《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）。
（二）《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）。
（三）《關於全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）。
三、主要內容
實施方案共4點主要內容。一是工作目標。全面推行以按病種分值付費為主的多元複合式醫保支付方式。實施按病種分值付費病種數不少於1000個。到2020年，全面建立符合我市醫療服務特點的醫保支付體系。二是主要任務。包括實行多元複合式醫保支付方式，推行按病種分值付費，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式，推進醫療聯合體建設發展，強化對醫療服務行為的監管。三是配套改革措施。包括加強基金預算管理、完善醫保支付政策、強化醫療機構規範化管理、規範藥品招採行為。四是保障措施。明確人力資源社會保障、衛生計生、財政、發展改革等部門職責。
四、徵求意見情況
起草單位市人力資源社會保障局已徵求並部分採納了14個部門意見。
五、審查情況
已經市法制局審查（河法函〔2018〕17號），並經七屆29次市政府常務會議審議通過。
