《廣州市人民代表大會常務委員會關於廣州市人民政府辦理〈關於完善我市基本醫療保險制度的議案〉實施方案的決議》是廣州市人民代表大會常務委員會通過的決議，2003年10月31日廣州市第十二屆人民代表大會常務委員會第四次會議通過。
基本介紹
- 中文名：廣州市人民代表大會常務委員會關於廣州市人民政府辦理《關於完善我市基本醫療保險制度的議案》實施方案的決議
- 頒布時間：2003年10月31日
- 實施時間：2003年10月31日
- 發布單位：廣州市人民代表大會常務委員會
檔案全文
廣州市第十二屆人民代表大會常務委員會第四次會議，聽取了市人民政府辦理《關於完善我市基本醫療保險制度的議案》（第76號、第95號和第98號）實施方案的報告。經過審議，同意這個實施方案。會議要求，市人民政府要精心組織，加強協調，確保實施方案提出的各項措施落到實處；進一步擴大醫療保險的覆蓋面，建立有效的監督機制，加快醫療體制和藥品流通體制改革，理順醫療服務價格；適當加大投入，妥善解決退休人員醫保的遺留問題，保障參保者合法權益；加快社區衛生服務中心建設；加快出台相應的配套規章、政策，及時發現和解決醫改中出現的新情況、新問題，不斷完善我市基本醫療保險制度。
廣州市人民政府辦理《關於完善我市基本醫療保險制度的議案》的實施方案
2003年4月28日，市人大常委會將劉小鋼等代表提出的《關於完善我市基本醫療保險制度的議案》（由第076號、第095號、第098號等3個議案合併而成，以下簡稱議案）交由市政府辦理。4月30日，市政府辦公廳召開了議案主、會辦單位協調會議，明確了市勞動社保局主辦，市計委、經委、衛生局、財政局、物價局、民政局、藥監局、審計局、總工會和國企辦等單位會辦。5月12日，市長張廣寧主持召開市政府常務會議，研究部署議案辦理工作，明確要求主辦單位成立議案辦理工作小組，會辦單位積極配合。6月中旬，議案辦理工作小組研究制定了《議案辦理工作計畫》，並召開了議案代表座談會，通報《議案辦理工作計畫》，聽取代表意見，了解代表提出議案的目的，確定了工作重點。根據議案提出的問題和建議，議案辦理工作小組確定了5個調研專題，廣泛深入開展調查研究。一是調研困難企業參加基本醫療保險問題，提出解決辦法；二是調查醫保病人醫療費自負情況，提出減負辦法；三是調查醫保定點機構醫療收費情況，提出加強醫保定點機構監管力度的方案；四是調查醫保病人就醫行為特點，提出促進合理利用醫療資源的方案；五是調查非職工人群（職工家屬、自由職業者、靈活就業者、個體工商戶及其僱工等）的醫療保障狀況，收集國家、省、市、區級政府已有的針對非職工人群醫療保障問題的法規與政策， 分析有關政策的作用和局限性，找出問題，提出解決問題的基本思路。經主會辦單位的積極配合、認真辦理，制定議案實施方案如下：
一、我市實施城鎮職工基本醫療保險制度改革的基本情況及存在問題
（一）基本情況。
截止到今年6月底，市本級統籌地區基本醫療保險參保單位31233個，參保人數117萬人。其中在職職工72萬人，退休人員45萬人，在職職工與退休人員之比為1：063。基本醫療保險費和重大疾病醫療補助金累計徵收360，886萬元，其中一次性繳交的過渡性基本醫療保險金184，257萬元，當期實際可用金額為222，322萬元，支出197，388萬元，節餘24，934萬元。基本醫療保險金基本實現收支平衡、略有結餘。
（二）存在問題。
我市自2001年12月1日開始實施醫療保險制度改革以來，已初步建立起單位和個人雙方負擔、社會共濟、政府統一管理的社會醫療保險制度，形成了以基本醫療保險制度為核心的多層次的社會醫療保障制度框架，建立了醫療費用的分擔機制、約束機制、醫藥用品和醫療服務的價格調控機制。雖然我市城鎮職工基本醫療保險制度改革取得了初步的成效，但還存在許多亟待解決的問題。
1.部分困難企業仍無法參保。據統計，目前全市已參加養老保險的企業在職職工和退休人員中仍有約15萬人沒有參加基本醫療保險，其中大部分是由於企業困難而無法參保。根據市總工會2002年對20個行業（集團公司）的調查，市屬國有集體企業中，仍有約10.5萬名在職職工、4.6萬名退休人員因企業困難等原因應參保而未能參加基本醫療保險。
2.參保人個人醫療費用負擔仍然偏重。這主要表現在兩個方面，一是部分參保人尤其是退休人員門診負擔較重；二是參保人住院個人自付費用較高。據統計，從2002年1月至2003年6月，我市基本醫療保險參保人門診就醫360萬人次，人均門診醫療費用76.6元/次；參保人住院94195人次，進行門診特定項目治療18579人次，人均住院醫療費用10410元/次，其中基本醫療保險統籌金支付6238元，占總醫療費用的59.9%，基本醫療保險範圍內個人自付2240元，占21.5%，屬基本醫療保險範圍以外個人自費費用1903元，占18.3%。
造成參保人個人負擔偏重的原因主要有以下幾點：一是我市醫療保險制度實施時間不長，參保人個人醫療帳戶積累不多，造成部分老年人和長年病患者門診負擔較重；二是政府統一經辦的補充醫療保險制度尚未實施，不能對參保人的個人自負費用形成有效的補償機制；三是參保人的就醫觀念和就醫行為仍有脫離實際的傾向，盲目選擇高等級醫院就診（有77.3%以上的參保人住院選擇收費水平最高的三級醫院）；四是個別定點醫療機構過多使用基本醫療保險規定範圍以外的藥品和服務，為參保人提供醫療服務時，仍存在不合理收費現象。
3.醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革雖然取得初步成效，但醫療資源配置仍不合理，社區醫療服務網路建設滯後，醫療機構的補償機制和醫療服務價格調控機制還不完善，醫療服務和藥品價格虛高現象依然存在。
二、近年來我市推進基本醫療保險制度改革的措施
我市的城鎮職工基本醫療保險啟動實施以來，市政府有關部門對民眾反映強烈的矛盾和問題，根據實際情況採取了有效措施逐步加以改善，有的已取得了明顯的效果。
（一）制定解決國有困難企業參保辦法，解決困難企業職工的醫療保障問題。
今年8月，市政府在充分調查研究的基礎上，頒布了《關於解決國有困難企業職工參加基本醫療保險問題的若干意見》（穗府辦[2003]44號），提出了解決本市國有困難企業職工參加基本醫療保險的若干政策措施。
（二）調整有關費用標準，減輕參保人員醫療費負擔。
1.基本醫療保險住院及門診特定項目起付標準連續2年凍結在2001醫保年度的起付標準上，實際降低了32%。
2.門診特定項目惡性腫瘤化療、放療、尿毒症透析治療和腎移植術後抗排異治療起付標準由原來患者每年支付1次調整為終身只需支付1次；惡性腫瘤門診放療、化療期間的輔助治療項目費用，每人每月給予550元的最高統籌支付金額。
3.自2003年7月1日起，參保人進行家庭病床治療的，起付標準由原來按三級醫院住院起付標準調整為按一級醫院的標準執行。
4.自2003年8月1日起，參保人在定點醫療機構門診治療糖尿病納入門診特定項目範圍，所發生的基本醫療費用由統籌金支付限額為每人每月100元；目前，醫保糖尿病人約1萬人，因本項措施減少自付費用平均每人每年為1200元。
（三）改進醫療費用結算辦法。
一是住院醫保病人發生的自費項目費用，不再計入醫院次均醫療費用定額結算標準範圍；二是大、重病醫保病人住院發生的超過上年度平均費用定額標準4倍以上部分費用，也不計入醫院次均醫療費用定額結算標準範圍；三是對部分病種（項目）如：白內障人工晶體植入術、尿毒症血液透析治療試行實行單病種結算。
（四）制定《廣州區域衛生規劃（2001-2005年）》，建設我市社區衛生服務系統，促進醫療資源合理配置。
根據《廣州區域衛生規劃（2001-2005年）》要求，我市正著手建立健全與城市社區建設及人民民眾衛生需求相適應的，布局合理，經濟有效，直接面向民眾、面向家庭，集基本醫療、預防、保健、康復、計生、健康教育為一體的社區衛生服務系統。該系統網頂為市社區衛生服務指導中心，網底為各社區衛生服務中心。2002年底，已建成42間社區衛生服務中心，147個社區衛生服務站。
明確衛生資源配置目標，將衛生設備的配置與衛生機構層次、功能配套起來，提倡套用適宜技術和常規設備。2005年前，正電子發射體層攝影（PET）、超高速電子束計算機體層掃描（UFCT）、X刀、γ刀，原則上維持現有裝備水平。
建立各類衛生資源準入制度，強化政府對衛生事業的巨觀調控能力。廣州轄區範圍內，所有醫療機構及新增衛生資源，特別是大型醫院的新建、改建和擴建，病床規模的擴大、大型醫療設備的購置，無論何種資金渠道，必須符合區域衛生規劃的要求，按照相應管理程式，嚴格審批。
（五）不斷完善城鄉一體化的基本醫療救助制度。
我市已在2000年1月起建立了城鎮特困人員基本醫療保障制度，在一定程度上緩解了城鎮特困人員的基本醫療問題。2003年把基本醫療救助制度向農村推進，不斷完善基本醫療一體化。
2002年10月，我市建立了城鎮特困人員重大疾病醫療資助制度，各級財政每年投入3000萬元（含福利金立項800萬元）建立重大疾病醫療專項資金，確保城鎮特困人員在患重大疾病時能夠得到及時救治。
（六）加大對醫療衛生事業的投入，積極推進醫療衛生制度改革和藥品流通體制改革。
各級財政每年對衛生事業的投入保持一定的增長幅度；完善了醫療機構補償機制，落實了補償政策、對非營利性醫療機構政策性虧損給予補助；採取多種措施控制醫院不合理用藥行為，如對藥品收入實行“總量控制，結構調整”，逐年降低醫院藥品收入占業務收入的比重，對藥品收支結餘實行收支兩條線管理。
三、進一步完善我市基本醫療保險制度的對策與措施
建立和完善基本醫療保險制度，是一項複雜的系統工程，需要政府、企業、職工和社會各界相互支持和配合。為了全面實現議案所提出的各項建議，使我市基本醫療保險制度體系日臻完善，今後，我們還將進一步採取新對策，有計畫地落實一系列新舉措。
（一）採取多種辦法逐步解決困難企業職工及社會弱勢群體的醫療保障問題。
全面貫徹落實穗府辦[2003]44號文的各項政策措施，同時，採取多種辦法逐步解決困難企業職工及社會弱勢群體的醫療保障問題：
1.採取多渠道籌資的辦法，解決困難國有、集體企業退休人員參加醫療保險的資金來源問題。
（1）國有資產經營公司及國有或國有控股企業可將國有資產收益中留給企業安排使用的部分，優先用於困難企業繳納退休人員過渡性基本醫療保險金；
（2）經市政府確認的解困轉制企業，可在政府返還的土地出讓金返撥專款中優先安排用於繳納退休人員過渡性基本醫療保險金，資金由市財政部門按規定核撥；
（3）國有資產經營公司或控股主體的其他資金資助；
（4）其他經本企業職工代表大會（或職工大會）議定的籌資辦法。
2.調整參保辦法，允許困難企業退休人員單獨參保。
允許困難企業單獨組織全體退休人員，按一次性或分月繳納過渡性基本醫療保險金和重大疾病醫療補助金的辦法參保。或組織部分退休人員，按現行有關規定一次性繳納相應的過渡性基本醫療保險金和重大疾病醫療補助金先行參保。
3.設立困難企業在職職工半額繳費辦法，降低困難企業的參保“門檻”。
在職職工以不低於上年度市職工月平均工資的60%為繳費基數，按4%繳納基本醫療保險金；退休人員以上年度市職工月平均工資為繳費基數，按7.5%繳費率逐月繳納過渡性基本醫療保險金。
4.對經上述措施仍無法解決參保資金的特困國有（集體）企業的退休人員，以及本市醫改實施前已退休而至今仍未參保的退休人員，繼續想方設法，積極籌措資金，逐步加以解決。
5.逐步建立個體工商戶、自由職業者、靈活就業人員、失業人員和外來從業人員參加醫療保險辦法，進一步完善特困人員重大疾病醫療救助制度和職工特種重病互助醫療保險計畫，並制定與保障對象相適應的政策和辦法，形成穩定的醫療保險保障機制，切實解決社會弱勢群體的醫療保障問題。
（二）調整、完善基本醫療保險政策，在確保基本醫療保險基金收支平衡的基礎上，逐步減輕參保人的個人負擔。
鑒於目前我市醫療保險政策存在的不足，市政府將進一步對現行政策作出適當的修改和補充，在確保醫療保險基金收支平衡的前提下，逐步減輕參保人的個人負擔。
1.調整參保人住院的起付標準。
在一個社會保險年度內，第一次住院基本醫療費用（不含自費）個人負擔5000元以上的參保人員，其第二次住院起付標準降低25%，第三次及以上住院降低50%。
在一個社會保險年度內，經民政部門確定為低保對象的參保人員，第二次住院起付標準降低25%，第三次及以上住院降低50%。
70歲以上退休人員，起付標準按在職職工的50%計算。
2.逐步將更多門診慢性病病種納入門診特定項目範圍。
選擇治療原則明確、疾病複雜程度較小、費用負擔較重的病種，如精神病、腦血管意外等，逐步納入門診特定項目範圍，切實減輕患病參保人的負擔。
3.適當調整基本醫療保險“三個目錄”的支付範圍和標準。
（1）提請國家、省有關部門將部分價格便宜、使用廣泛的藥品納入“三個目錄”範圍；
（2）降低部分乙類藥物個人自付比例，由10%降為5%以下；
（3）調整一次性使用的消耗性醫用材料支付標準。
4.提高住院床位費的支付標準，將普通住院床位費標準由現在的20元/床日提高至30元/床日。
（三）儘快建立企業補充醫療保險制度，進一步完善多層次的醫療保險體系，不斷提高醫療保險支付水平。
爭取在明年上半年正式出台全市統籌的企業補充醫療保險制度，逐步形成以基本醫療保險制度為核心，重大疾病醫療補助制度、企業補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度為補充的多層次的社會醫療保障體系，不斷提高醫療保險支付水平，降低參保人員尤其是年老多病參保人的個人負擔。
（四）深化醫療衛生制度改革、加強醫療機構內部建設。
抓緊完善《廣州市醫療機構準入標準》和相關配套政策，為不同類型和體制的醫療機構製造公平、公開、有序的競爭環境；逐步理順醫療機構補償機制，加強醫療機構內部質量控制體系建設；調整、充實醫療質量專家組成員和擴大工作範圍，建立醫療質量考核評價制度、責任追究制度，完善醫患爭議處理機制。改革醫療機構的人事制度與分配製度。尊重患者的知情權，完善“病人選醫生”、“醫療費用日清單制”、“醫療服務公示制”，接受病人和社會監督。
（五）注重發展社區醫療服務，促進衛生資源合理配置。
每條街道設立1個社區衛生服務中心，服務區域過大或服務人口過多的，可按每1.5萬人口或1-2公里半徑區域下設1個社區衛生服務站，新建居民區必須有配套的社區衛生服務機構。
在確定醫療保險定點範圍、規定基本醫療保險統籌基金支付標準等方面，採取向社區衛生服務傾斜的政策；逐步將社區衛生服務中心和符合條件的社區衛生服務站納入我市醫療保險定點醫療機構範圍；不斷規範病人的就診程式，引導參保人員在社區衛生服務機構診治一般常見病、多發病和慢性病，促進社區衛生服務中心與上級醫院之間形成有效的雙向轉診機制。
（六）加大對衛生事業的投入。
1.進一步加大對公共衛生投入的力度，重點是建立城鎮社區衛生服務網路和改善我市農村衛生條件，2003-2010年每年財政新增加衛生事業收入將主要用於農村衛生。今年安排用於社區衛生400萬元，用於農村衛生900萬元；明年還將繼續增加投入，推廣“小病在社區，大病到醫院”的就醫模式，改變民眾的就醫習慣，節約醫療資源。推進新型農村合作醫療建設，讓廣大農民享受基本醫療保障。
2.將社區衛生服務業務用房納入政府建設規劃予以實施，撥出專款進行建設與改造。
（七）理順醫療服務價格管理體制。
1.積極貫徹落實《國家計委、衛生部印發關於改革醫療服務價格管理的意見的通知》精神，抓緊做好醫療服務成本測算，待廣東省非營利性醫療機構醫療服務指導價格規定出台後，儘快制定廣州市非營利性醫療機構醫療服務價格標準。
2.在國民經濟不斷發展的前提下，實事求是地進行醫療技術勞務和臨床檢查收費價格的合理調整，嚴格防止醫療服務收費和藥費“兩頭翹”。
（八）加快推進藥品流通體制改革，繼續推行並調整藥品集中招標採購制度。
1.進一步完善醫院藥品收支結餘“收支兩條線管理”措施，規範財政補助方式，調整醫療服務價格。
2.遵循合理布局和方便民眾購藥的原則，把符合條件的藥店納入醫保定點範圍，鼓勵支持參保人持處方到定點藥店購藥、配藥。
3.引入中介代理競爭機制，規範藥品招投標收費行為，加強監督檢查，督促醫療機構執行招標結果採購有關藥品。
（九）強化行政監督，增設社會監督機制，提高透明度。
在堅持對醫保統籌基金實行“收支兩條線管理”、“財政專戶管理”的基礎上，加強動態監控和預測分析，建立基金預警機制。審計部門加強對醫保統籌基金的使用和管理情況進行審計監督，必要時向社會公開審計結果。
設立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對醫療保險基金的社會監督。
（十）加強醫療保險監督管理，提高醫療保險基金的使用效率。
首先是加強社會保險基金征繳各方的協調和配合，完善醫療保險基金征繳的各個環節，確保參保職工能夠按時享受醫療保險待遇。其次是完善醫療費用結算辦法，除了對現行的住院人次平均定額結算方式進行調整以外，繼續完善“按病種付費”或“按項目付費”的結算方式，儘量使結算方式更適合定點醫院的實際，使結算辦法更科學、更合理、更具操作性，成為引導定點醫療降低收費、最佳化服務的良好機制。再次是細化、量化、最佳化醫保中心與醫保定點機構之間的服務協定，使管理服務工作更加科學化、規範化。同時，還要抓緊區級醫保經辦機構的建設，強化管理和方便民眾。
（十一）加強對定點醫藥機構管理，實行全程監督。
一是把好準入關，不斷完善、細化準入條件，逐步增加定點醫藥機構數量，抓緊確定社區衛生服務中心成為定點機構的準入條件，方便參保人員就醫購藥。二是加強監督機構建設，制定系統的檢查監督制度，加大監控力度。三是完善獎懲制度，對定點醫藥機構建立淘汰機制，根據違規情況做出相應處理，直至取消定點醫藥機構資格。
（十二）加強宣傳培訓工作，引導參保人轉變醫療消費觀念，合理就醫。
一是在新聞媒體開闢專欄，廣泛深入地專題宣傳醫保政策規章。二是加強培訓工作，開展面向參保人的免費短期培訓，引導參保人合理選擇就診醫院，合理檢查，合理用藥。三是加強對定點醫療機構醫務人員和定點零售藥店工作人員的培訓教育，加強醫、患、保三方的聯繫，加深三方的理解和配合。
