各區人民政府，市政府各部門、各直屬機構：
《廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。
廣州市人民政府辦公廳
2021年10月13日
基本介紹
- 中文名：廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法
- 頒布時間：2021年10月13日
- 實施時間：2021年10月13日
- 發布單位：廣州市人民政府辦公廳
全文,解讀,
全文
第二條 本辦法適用於下列人員（以下統稱城鄉居民）：
（一）本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校（以下統稱大中專院校）、中國小校的全日制在校學生；
（二）具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學生）、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。
第三條 本辦法適用於本市行政區域內的城鄉居民社會醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）參保、服務及其監督管理等活動。
第四條 市、區人民政府應當將城鄉居民醫保事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障並逐步加大對社會醫療保險事業的投入，提高參保人員的社會醫療保障水平。
市、區人民政府應按規定的標準為城鄉居民醫保提供經費保障，並納入相關部門年度預算。具體標準由市財政部門與市醫療保障部門另行制定。
全市各級政府應組織本行政區域內城鄉居民依照本辦法參加城鄉居民醫保。
第五條 市醫療保障部門主管本市城鄉居民醫保工作。區政府依法指定本級政府組成部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理和經費預算編制工作。
市醫療保障經辦機構按職能負責城鄉居民參保、資助醫療救助對象參保、就醫管理及待遇支付、基金財務、數據統計分析、諮詢、權益記錄等各項經辦業務。
市、區財政部門按職能負責政府補貼資金的籌集和對基金財政專戶的監督管理。
市、區教育部門按職能配合組織發動各類學校辦理參保手續等。
街道辦事處、鎮政府應當為轄區居民辦理參保登記、變更以及繳納社會醫療保險費手續等業務。
各類學校協助醫療保障經辦機構和社會醫療保險費徵收機構辦理在校學生社會醫療保險有關事務。
市、區發展和改革、公安、民政、人力資源和社會保障、衛生健康、退役軍人事務、政務服務數據管理、殘聯等有關部門和組織，按照各自職責分工協同實施本辦法。
第六條 城鄉居民醫保全市統一政策，統一管理，基金統收統支。
第七條 城鄉居民醫保以自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）為保險年度（以下簡稱城鄉居民醫保年度）。
第八條 城鄉居民醫保基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合。
建立繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。城鄉居民醫保每年總體籌資計算公式為繳費基數乘以費率。每一城鄉居民醫保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數為繳費基數（以下簡稱繳費基數），費率為2.42%。
合理劃分政府與個人的籌資責任。在校學生的個人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%；其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。上述計算結果如低於國家或省規定的個人繳費標準和政府補助標準，按國家或省規定的標準執行。計算結果四捨五入精確到元。
城鄉居民醫保個人繳費標準和政府補助標準，結合本市統籌基金收支情況、醫療費增長情況及財政狀況等適時調整。具體調整方案由市醫療保障部門與市財政部門共同制訂，並報市政府批准實施。
第九條 政府補助社會醫療保險費所需的資金，由全市各級政府共同分擔，納入每年財政預算。
納入本市醫療救助金資助範圍的城鄉居民，其個人應繳納的社會醫療保險費由醫療救助金資助。
鼓勵有條件的農村集體經濟組織，對本村集體經濟組織成員個人應繳納的社會醫療保險費給予補貼。
第十條 城鄉居民按以下方式辦理參保登記手續：
（一）集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民，以戶為單位由集體經濟組織（或村民委員會）統一到所屬街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。
（二）納入本市醫療救助金資助範圍的城鄉居民，由本人或代理人根據申請人救助身份類別到所屬街道（鎮）辦理參保登記手續。
（三）除已經按本條第（一）（二）項方式參保的在校學生外，其他在校學生由所在學校協助向醫療保障經辦機構申請辦理參保登記手續。
（四）其他城鄉居民，由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。
市醫療保障部門依法探索推進新出生嬰兒預參保登記繳費工作。
第十一條 城鄉居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續，並按城鄉居民醫保年度足額繳納社會醫療保險費。
（一）集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民由所在集體經濟組織（或村民委員會）向城鄉居民收取或從集體經濟收益分配中代扣代繳個人應繳納的社會醫療保險費。集體經濟組織（或村民委員會）在辦理參保登記時向街道（鎮）公共服務機構申報銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳納社會醫療保險費。
（二）納入本市醫療救助金資助範圍的城鄉居民，由醫療保障部門負責繳納社會醫療保險費。
（三）除已經按本條第（一）（二）項方式參保繳費的在校學生外，其他在校學生由所在學校協助辦理社會醫療保險費繳納手續。
（四）其他城鄉居民在辦理參保登記時向街道（鎮）公共服務機構申報個人銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳費。
第十二條 全市各級政府和醫療救助金提供的城鄉居民醫保參保補助資金應按時足額劃入社會保障基金財政專戶。
上述補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門會同市醫療保障部門另行制訂並報市政府批准後實施。
第十三條 城鄉居民醫保年度內發生下列情形的城鄉居民，可在當年度內按全年度繳費標準參保繳費：
（一）終止職工社會醫療保險關係的人員；
（二）本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生；
（三）新出生嬰兒；
（四）新遷入戶人員；
（五）新增的醫療救助對象；
（六）經醫療保障經辦機構確認需在當年度內繳費參保的其他人員。
第十四條 城鄉居民醫保參保人員可按規定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診（含急診，下同）以及符合計畫生育政策規定的生育醫療待遇。
第十五條 參保人員享受城鄉居民醫保待遇時間規定如下：
（一）參保人員在規定的時間內足額繳納社會醫療保險費的，次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉居民醫保待遇；未按時繳納社會醫療保險費的，次年停止享受城鄉居民醫保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。
（二）新出生嬰兒在出生之日後90天內參保並繳納了當年度社會醫療保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉居民醫保年度的，足額繳納兩個年度的社會醫療保險費後，從出生之日起享受相應的2個年度城鄉居民醫保待遇；只繳納出生次年社會醫療保險費的，自出生次年1月1日起開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。
（三）未參加本市城鄉居民醫保的秋季新入學學生，入學當年在規定的繳費期內足額繳納下一年度社會醫療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。未參加本市城鄉居民醫保的春季新入學學生，在入學當年6月30日前足額繳納當年度社會醫療保險費的，從入學之日起開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。
（四）已參加本市城鄉居民醫保的人員，在城鄉居民醫保年度內參加職工社會醫療保險的，在享受職工社會醫療保險待遇期間不再享受城鄉居民醫保待遇。
（五）在城鄉居民醫保年度內新增的本市醫療救助對象，在完成城鄉居民醫保參保登記、做好身份標識之日起即可享受相應的城鄉居民醫保待遇。
第十六條 城鄉居民醫保統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付基本醫療費用，應當符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及醫療服務設施範圍的相關規定。
統籌基金支付門診特定病種基本醫療費用，應當符合社會醫療保險門診特定病種目錄範圍相關規定。
統籌基金支付符合計畫生育政策規定的生育醫療費用，應當符合生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及社會醫療保險的相關規定。
第十七條 參保人員使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人先自付費用比例按以下規定執行：
（一）使用基本醫療保險藥品目錄範圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為15%；
（二）使用基本醫療保險診療項目範圍中統籌基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目20%，檢查項目30%，可單獨收費的一次性醫用材料30%，安裝各種人造器官和體內置放材料50%。
參保人員在經衛生健康部門批准實施國家基本藥物制度、並實行了基本藥物零差率銷售的社會醫療保險定點醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%。
第十八條 參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準），按以下規定確定：
（一）一級醫療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構500元；
（二）參保人每次住院支付一次起付標準，連續住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準；
（三）參保人在專科醫院連續住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準；
（四）參保人因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，無需支付起付標準。
第十九條 參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
未成年人及在校學生按一級醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構80%的比例支付；其他城鄉居民按一級醫療機構90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構70%的比例支付。
參保人員每次住院納入基本醫療費用計算的檢驗檢查費用，按醫療機構級別設定最高支付限額，一級醫療機構500元，二級醫療機構1000元，三級醫療機構1500元；因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
第二十條 參保人員按規定就醫發生指定單病種、門診特定病種基本醫療費用，由統籌基金按規定比例支付。
具體病種和項目範圍、準入標準、支付標準及辦法，由市醫療保障部門會同市財政、衛生健康等部門按規定的許可權、程式另行制定，並向社會公布。
動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，統籌基金按參保人員相應的住院基本醫療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。
第二十一條 未成年人及在校學生應選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構（以下簡稱選定基層醫療機構），選擇1家其他定點醫療機構作為其普通門診專科就醫的選定醫療機構（以下簡稱選定的其他醫療機構）。未成年人及在校學生在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。
其他城鄉居民選擇1家基層醫療機構作為其普通門診就醫的選定醫療機構。
社區醫療衛生服務中心統一管理的社區醫療衛生服務站、鎮衛生院實行鎮村一體化管理的村衛生站，可作為社區醫療衛生服務中心或鎮衛生院普通門診醫療服務網點。
第二十二條 普通門診統籌待遇按以下規定執行：
（一）參保人員按規定就醫發生的普通門診藥品費用，由統籌基金按以下規定支付：
未成年人及在校學生在選定基層醫療機構門診就醫按80%比例支付；經選定基層醫療機構轉診後30日內在選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按50%比例支付，未經選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按40%比例支付；自2022年1月1日起，經選定基層醫療機構轉診後30日內在選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按55%比例支付，未經選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按50%比例支付。
其他居民在選定醫療機構門診就醫按60%比例支付。
（二）參保人員在經衛生健康部門批准實施基本藥物制度，並實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構門診就醫，一般診療費按70%比例支付。
（三）統籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉居民每人每年不超過600元。
（四）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定病種統籌待遇的部分，統籌基金不再重複支付普通門診統籌待遇。
第二十三條 大中專院校學生普通門診也可選擇按以下辦法管理：
（一）大中專院校自主選擇本校醫療機構或其他醫療機構（以下統稱學校選定醫療機構）為本校學生提供普通門診醫療服務，並與醫療保障經辦機構簽訂協定。大中專院校應當制定相應的普通門診醫療管理辦法，明確管理機構及職責、門診就醫管理、就診及費用信息登記、門診轉診及零星報銷等內容。
（二）統籌基金向大中專院校按參保學生人數限額支付普通門診醫療保險資金（以下統稱普通門診專項資金），由大中專院校統籌管理，專款專用。普通門診專項資金年度清算結餘部分須結轉使用，超支部分統籌基金不予補償。普通門診專項資金限額支付標準，由市醫療保障部門根據大中專院校學生實際發生的普通門診費用情況及統籌基金收支情況等依法確定。
（三）學校選定醫療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫療保險有關規定為大中專院校學生提供普通門診醫療服務。大中專院校學生在學校選定醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低於90%；在其他醫療機構就醫發生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校依法確定。
（四）按上述辦法享受普通門診待遇的大中專院校學生因畢業、退學等情況的，可到本市醫療保障經辦機構辦理普通門診醫療機構選定手續後，按規定到其選定醫療機構享受相應的普通門診待遇。
第二十四條 參保人員在本市發生符合計畫生育政策規定的生育或終止妊娠的住院醫療費用，按照生育保險醫療費支付的項目和目錄範圍及本辦法規定的標準執行；統籌基金支付產前門診檢查的具體項目參照生育保險規定的診療項目執行，不分甲、乙類。
享受產前門診檢查醫療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險指定的社會醫療保險定點醫療機構就醫，產前門診檢查選點及改點手續參照普通門診有關規定辦理。產前門診檢查相關醫療費用，統籌基金按50%的標準支付，統籌基金支付每人每孕次300元。
第二十五條 在一個城鄉居民醫保年度內，參保人員住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診以及符合計畫生育政策規定的生育醫療費用，統籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數的6倍。
第二十六條 本辦法參保人員就醫管理、醫療費用結算及定點醫療機構管理等規定，按照本市社會醫療保險有關規定執行。參保人員普通門診選點規定，由市醫療保障部門會同有關部門根據國家、省有關要求，結合本市經濟社會發展水平、統籌基金收支情況等依法適時調整。
參保人員未按規定辦理異地就醫備案手續發生的住院、門診特定病種基本醫療費用，統籌基金按35%比例支付，相應的起付標準為1000元。
第二十七條 醫療保障經辦機構和社會醫療保險費徵收機構等部門應提高線上服務適老化水平，最佳化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫療保險業務。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。
第二十八條 建立城鄉居民大病醫療保險制度，具體辦法另行制訂。
第二十九條 統籌基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
統籌基金當年出現缺口時，不足部分先從城鄉居民醫保基金既往結餘中劃撥，沒有結餘或結餘不足時，由全市各級政府按規定給予補貼。
第三十條 在本市居住的，廣東省人才優粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民參照本辦法執行。國家、省另有規定的，從其規定。
第三十一條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法的通知》（穗府辦規〔2017〕24號）同時廢止。
解讀
一、為什麼要修訂本市城鄉居民醫保政策,修訂的主要原則
為進一步健全完善廣州市城鄉居民醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度體系，保障參保民眾基本醫療保障權益，2017年12月底修訂出台了《廣州市人民政府辦公廳關於印發廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法的通知》（穗府辦規〔2017〕24號，以下簡稱24號文）。
24號文將到期，為持續做好廣大參保民眾基本醫療保障工作，確保政策延續性和穩定性，根據國家、省有關要求，結合本市實際，須進行到期修訂。
本次修訂原則主要是基本延續現有籌資待遇政策規定，落實最新國家醫療保障待遇清單要求，最佳化完善部分經辦管理規定等。
二、本次修訂後，參保民眾籌資政策有何變化
現行城鄉居民醫保繳費基數、費率以及繳費分擔比例，較好均衡了個人和政府繳費責任，實現了“收支平衡、略有結餘”的醫保基金管理目標。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局轉發國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2021〕35號）有關規定，繼續執行現有繳費基數、費率以及繳費分擔比例。即每一城鄉居民醫保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數為繳費基數，費率為2.42%。在校學生的個人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%；其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。
據計算，2022年在校學生個人繳費標準為363元，其他參保人員個人繳費標準為483元。
三、本次修訂後，參保民眾待遇政策有何變化
本市城鄉居民醫保現行待遇政策較好體現了基本醫療保險權責義務對等的要求，在保障參保民眾基本醫療權益，減輕參保民眾醫療費用負擔方面發揮了重要作用。根據國家、省有關規定和要求，本次修訂主要提升了未成年人及在校學生的普通門診報銷比例（對其直接到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構進行普通門診就醫發生的政策範圍內醫療費用，報銷比例由40%提高至50%，按規定轉診後的門診報銷比例由50%提高至55%），其他待遇政策未做調整。
自2022年1月1日起，本市城鄉居民醫保參保人員住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診就醫發生的符合規定範圍內的醫療費用以及符合計畫生育政策規定的生育醫療費用，按以下待遇政策執行。
（一）住院待遇
1.起付標準
一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 |
150 | 300 | 500 |
※在定點醫療機構長期住院，連續住院每90天支付1次起付標準費用；結核病參保人，連續住院每180天支付1次起付標準費用。
※精神病參保人在精神病專科醫療機構（院區）住院治療，不需支付起付標準費用。
2. 共付段基金支付比例
類別 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 |
未成年人及在校學生 | 90% | 85% | 80% |
其他參保人員 | 80% | 70% |
※參保人員每次住院納入基本醫療費用計算的檢驗檢查費用，按醫療機構級別設定最高支付限額，一級醫療機構500元，二級醫療機構1000元，三級醫療機構1500元。因精神病在本市精神病專科醫療機構或指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。
（二）普通門診待遇
人員類別 | 統籌基金支付比例 | 統籌基金最高 支付限額 | ||
基層醫院 | 其他醫院 | |||
經基層轉診 | 未經基層轉診 | |||
未成年人及在校學生 | 80% | 55% | 50% | 1000元/年 |
其他參保人員 | 60% | — | 600元/年 | |
（三）門診特定病種待遇
1.病種範圍：67種，其中一類門診特定病種27種，二類門診特定病種40種。
2.待遇標準
（1）一類門診特定病種：基層醫療機構85%，其他醫療機構65%的標準支付，統籌基金月度最高支付限額50元，最多選擇其中3個病種享受待遇。
（2）二類門診特定病種：按住院統籌基金支付比例，部分病種設定統籌基金月（年）度最高支付限額標準。
（四）生育待遇
按照國家和省生育保險醫療費支付的項目和目錄範圍及城鄉居民醫保住院標準執行。
產前門診檢查相關醫療費用，城鄉居民醫保統籌基金按50%的標準支付，統籌基金支付每人每孕次300元。
四、本次修訂後，有哪些新的經辦管理政策
一是明確跨年度參保登記的新生兒，只選擇繳交一個居民醫保年度的醫保待遇規定。新出生嬰兒在出生之日後90天內參保並繳納了當年度社會醫療保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉居民醫保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉居民醫保年度的，足額繳納兩個年度的社會醫療保險費後，從出生之日起享受相應的2個年度城鄉居民醫保待遇；只繳納出生次年社會醫療保險費的，自出生次年1月1日起開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。同時，還將積極探索推進新出生嬰兒預參保繳費工作。
二是增加春季新入學學生參保規定。未參加本市城鄉居民醫保的春季新入學學生，在入學當年6月30日前足額繳納當年度社會醫療保險費的，從入學之日起開始享受相應的城鄉居民醫保待遇。
三是落實國家要求，整合本市城鄉居民醫保適應人群政策。將已在實施執行的未就業港澳台居民、廣東省人才優粵卡持卡人未就業配偶及子女可參加本市居民醫保這些政策整合進《辦法》。同時按照國家有關規定，允許廣州市高層次人才證持有人的未就業配偶及子女、持有永久居留證外國人按規定參加本市城鄉居民醫療保險。
