珠海市醫療保障局於2021年7月1日印發珠海市醫療保障局關於完善醫療保障有關問題的通知.本通知自印發之日起施行，有效期至2026年6月30日。
基本介紹
- 中文名：珠海市醫療保障局關於完善醫療保障有關問題的通知
- 頒布時間：2021年7月1日
- 實施時間：2021年7月1日
- 發布單位：珠海市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
珠海市社會保險基金管理中心，橫琴新區社會事務局，各區（經濟功能區）人力資源和社會保障部門，各定點醫藥機構：
為進一步完善我市醫療保障政策體系，規範醫療保障管理，根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳轉發國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫保發〔2021〕12號）、《珠海市人民政府關於印發珠海市基本醫療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市財政局 珠海市醫療保障局 珠海市住房和城鄉建設局 珠海市人力資源和社會保障局關於印發<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51號）等規定，現將有關事項明確如下：
一、特定人群參保管理
（一）內地赴澳務工人員參保
就業年齡段內在我市辦理了居住證且持有澳門特別行政區外地雇員身份認別證（證件有效期內）的非本市戶籍內地赴澳務工人員，可到市稅務部門以靈活就業人員身份申請參加珠海市統賬結合職工醫保，其參保所需費用由個人承擔，並按相關規定享受待遇。
（二）在中國永久居留外國人參保
在我市辦理了居住證且持有《外國人永久居留證》（證件有效期內）的在中國永久居留且未就業外國人，可到市醫保經辦機構申請參加珠海市居民醫保，參照本市戶籍城鄉居民身份籌資，並按相關規定享受待遇。
（三）非領取失業保險金期間的市外戶籍人員參保
在我市辦理了居住證的市外戶籍人員在本市以職工身份參加基本醫療保險累計繳費1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動契約時未領取失業保險金或在本市按月領取失業保險金結束後仍未就業的，自終止勞動關係或領完失業保險金次月起3個月內（含3個月），可到市醫保經辦機構申請參加珠海市居民醫保，參照本市戶籍城鄉居民身份籌資，並按相關規定享受待遇。本人重新就業或不在本市居住的應及時辦理停保手續。
二、門診特定病種管理
（一）門診特定病種費用結算
參保人經認定享受門診特定病種待遇的，其在選定的門診特定病種費用結算機構發生的門診核准醫療費用，屬於統籌基金支付的，由市醫保經辦機構每月與門診特定病種費用結算機構按項目結算。
門診特定病種費用結算機構應根據參保人門診特定病種因病施治，治療所使用藥品及診療項目與該疾病治療相符的費用納入門診特定病種支付範圍。
（二）門診特定病種認定申報資料
1.我市二級及以上基本醫療保險定點醫療機構所出具的檢驗檢查報告，可作為門診特定病種認定申報資料。
2.我市門診特定病種核准醫院（含市外當地基本醫療保險定點二級及以上醫院）外送醫學檢驗中心的檢驗檢查報告，可作為門診特定病種認定申報資料。
3.認定地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）門診特定病種時，參保人的基因檢測資料不受時間限制。
4.認定兒童孤獨症門診特定病種時，病歷資料、檢查檢驗項目須提供半年以內資料。
5.認定腦血管疾病後遺症門診特定病種時，因參保人癱瘓在床無法到醫院進行相關檢查檢驗的，由門診特定病種核准醫院組織相關病種2名專家現場會診，專家根據會診情況進行病種認定申報並簽名確認，經門診特定病種核准醫院核准後，按相應病種管理。
三、異地就醫管理
屬於市外長期居住、工作或學習的參保人，可申請在養老金領取地、居住地或工作（學習）地2個統籌區辦理常住異地就醫備案。按照國家、省異地就醫直接結算的要求，對異地備案就醫管理作如下補充規定：
（一）單建統籌職工醫保和居民醫保參保人參保滿1年（一歲以內嬰兒除外）後，可按規定申請辦理常住異地備案手續。其中，城鄉居民、學生和未成年人，可參照醫保退休人員申請辦理常住異地備案手續。
寒暑假及因病休學期間回到戶籍所在地，或在異地分校學習、實習的在校學生，可憑學校相關證明辦理常住異地備案手續。
（二）辦理了常住異地就醫備案、經轉診去省外就醫或轉出常住異地備案統籌區的參保人就醫時，應選擇備案統籌區或轉診統籌區的跨省異地就醫定點醫療機構；其中已辦理常住異地就醫備案的參保人，在備案統籌區享受普通門診統籌和門診特定病種待遇時，不需按市內就醫規定選定就醫機構。參保人未按規定就醫發生的醫療費用，按《珠海市人民政府關於印發珠海市基本醫療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）第四十條規定執行。
（三）參保人到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區就醫，備案到就醫省份(自治區、直轄市)即可，不用備案到地市和區縣。
四、普通門診統籌管理
（一）參保人享受普通門診統籌待遇起止時間與其基本醫療保險待遇享受時間一致。統賬結合職工醫保參保人（含領取失業金期間的失業人員）個人賬戶不再劃轉50元用於支付普通門診統籌醫療費用。
（二）已辦理異地就醫備案的參保人，應在備案統籌區內已開通門診費用聯網結算的定點醫療機構門診就醫，其發生的普通門診費用按以下規定聯網結算：
1.在二級及以下醫療機構就醫的報銷70%。
2.在三級醫療機構就醫的報銷50%。
3.醫保基金最高支付限額（不含個人自付部分）為參保人所在服務組群的門診統籌當年度定額結算額度，結算額度由市醫保經辦機構定期向社會公布。
已辦理了異地就醫備案的參保人，不再享受普通門診統籌費用包乾待遇。
五、“兩病”用藥保障管理
（一）市內就醫
市內就醫的高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）參保人納入門診特定病種備案，由參保人所簽約的普通門診統籌定點機構按照省門診特定病種準入標準登記備案，納入門診統籌管理，市內就醫的支付比例、支付限額和結算等規定按照普通門診統籌規定執行。
2016年5月1日前已核准“兩病”門診特定病種且未納入門診統籌管理的參保人按原規定執行。
（二）異地就醫備案人員就醫
已辦理異地就醫備案參保人的“兩病”納入門診特定病種備案，按照我市門診特定病種管理辦法規定認定備案和管理，準入標準執行省有關規定，在異地就醫期間發生的“兩病”待遇按照中額費用門診特定病種享受。
六、醫療救助管理
（一）資助參保標準及資金來源
本市特困人員、低保對象、低收入家庭成員，其參加基本醫療保險的個人繳費部分，由政府按以下標準資助：
1.對參加居民醫保的個人繳費部分給予全額資助。
2.對參加職工醫保的個人繳費部分，按照當年資助參加居民醫保個人繳費標準給予資助。
3.同一年度內不重複資助。
資助所需資金由市、區財政按市政府規定的比例從城鄉醫療救助資金中列支。特困人員、低保對象、低收入家庭成員名單由本市民政部門提供。
（二）資助參保流程
符合資助參保條件的參保人繳費年度內參加居民醫保的，全額資助參保（個人不繳費）；繳費年度參加職工醫保的，年度結束後按規定給予資助（劃入其本人社保卡對應金融賬戶）；繳費年度內從職工醫保轉換為居民醫保參保的，當年資助其參加居民醫保，同一年度內不重複資助。
（三）醫療救助待遇
已參加珠海市基本醫療保險的低收入救助對象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）納入珠海市補充醫療保險困難群體人員範圍，參照基本救助對象的醫療保險、醫療救助待遇標準及管理規定享受相應待遇，並實行醫療救助“一站式”聯網結算。低收入家庭成員經單獨認定為特困人員或低保對象的，自生效之日起享受相應的醫療救助待遇。醫療救助對象住院期間身份發生變化，整個住院期間的醫療救助待遇按較高的享受。
七、其他規定
（一）市外定點醫療機構範圍
市外定點醫療機構的範圍為廣州市醫療保險定點醫療機構中的三級醫院，佛山市中醫院、佛山市第一人民醫院、佛山市第三人民醫院，中山市第三人民醫院。市外定點醫療機構不進行定點資格審核和簽訂服務協定，在管理方面與當地醫保及我市醫保管理同步。
（二）急診、留院觀察醫療費用
在急診科（室）急診、留院觀察發生的醫療費用，除心、肺、腦復甦搶救發生的相關核准醫療費用計入住院核准醫療費用累計，由統籌基金按住院核准醫療費用支付比例支付外，其餘按門診醫療費用處理。
（三）調整以母親名義參保新生兒資料變更時限
以母親名義參加居民醫保的新生兒落戶珠海後，應到醫保經辦機構或村（居）委會辦理個人登記信息變更，參保人自醫療費用發生之日起2年內未提出待遇申請的，統籌基金不予支付。
（四）個人賬戶管理
基本醫療保險個人賬戶基金採用實賬核算方式，市醫保經辦機構將每月個人賬戶應注入的基金劃撥給經辦銀行，經辦銀行將基金劃入各參保人的個人賬戶。
（五）日間病區醫療費用
參保人在市外日間病區發生的醫療費用按住院相關政策規定執行。對適宜在市內日間病區開展的中醫優勢病種，可由市醫保經辦機構提出意見，報市醫療保障行政部門核准後按相關政策規定執行。
（六）門診血透、腹透治療醫療費用
參保人經核准慢性腎功能不全（血透治療）或慢性腎功能不全（腹透治療）門診特定病種後，自其核准之日起在本市定點醫院門診發生的血液透析（含血液灌流）或腹膜透析的相關核准醫療費用，由統籌基金按住院核准醫療費用支付比例支付，無需支付起付標準。
（七）有關調整規定
參保資料、門診特定病種申報資料、辦理常住異地就醫備案資料、醫療救助資助參保流程以及市外定點醫療機構需調整時，由市醫保經辦機構提出意見，報市醫療保障行政部門核准。
八、實施期限
本通知自印發之日起施行，有效期至2026年6月30日。《關於基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知》（珠人社〔2018〕133號）同時廢止。
珠海市醫療保障局
2021年7月1日
政策解讀
根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳轉發國家醫保局 財政部關於建立醫療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫保發〔2021〕12號）、《珠海市人民政府關於印發珠海市基本醫療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市財政局 珠海市醫療保障局 珠海市住房和城鄉建設局 珠海市人力資源和社會保障局關於印發<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51號）等規定，為進一步完善我市醫療保障政策體系，規範醫療保障管理，我局印發了《珠海市醫療保障局關於完善醫療保障有關問題的通知》，現對有關內容解讀如下。
一、為什麼要出台本通知
答：珠海市實施醫療保險城鄉一體化已5年多，實施效果顯著。隨著國家、省和市政策的調整，為進一步完善特定人員參保、門診特定病種、異地就醫管理政策，落實“兩病”用藥保障及低保、特困、低收入救助對象救助政策等規定，實現參保、辦理異地備案和申領待遇資料等的“放管服”，強化定點醫療機構的醫保管理，有必要結合我市實際進一步完善我市基本醫療保險和醫療救助政策。
二、通知對參保政策有哪些調整
答：新增內地赴澳務工人員和在中國永久居留外國人可以按規定參加珠海市基本醫療保險及享受相應待遇。對非領取失業保險金期間的市外戶籍人員參保調整為參照本市戶籍城鄉居民身份享受政府財政補貼及享受待遇。
三、門診特定病種政策是否有調整
答：本通知中門診特定病種政策內容僅小幅度調整。其中，門診特定病種費用結算方式為原有政策；因《關於基本醫療保險待遇及管理若干問題的通知》（珠人社〔2018〕133號）大部分內容已被替代且將到期，仍有效的部分在本通知中重新表述；進一步明確門診特定病種要因病施治，治療所使用藥品及診療項目與該病種治療相符的費用才納入該病種報銷範圍；同時，按照“放管服”要求，並從便利參保人的角度，進一步最佳化完善門診特定病種認定申報資料。
四、我市異地就醫備案是否有新要求
答：常住異地就醫備案為原有政策，僅對個別材料進行微調完善，明確辦理常住異地就醫備案資料需調整時，由市社會保險經辦機構提出修改意見，報市社會保險行政部門核准。
五、個人賬戶每年不再劃撥50元用於普通門診統籌，那待遇是否有變化
答：按照國家門診共濟保障的改革要求，進一步最佳化門診統籌管理，統賬結合職工不劃扣每人每年50元，待遇起止時間調整為與其基本醫療保險其他待遇享受時間一致。同時，按照國家推進門診費用省內、跨省直接結算的要求，已辦理異地就醫備案的參保人，應在備案統籌區內已開通診費用聯網結算的定點醫療機構門診就醫，門診最高支付限額以內二級及以下醫療機構就醫的報銷70%，三級醫療機構就醫的報銷50%，且不再享受普通門診費用包乾待遇。
六、國家對高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）保障極為重視，本次調整對相應待遇是否有提升
答：本次政策調整按照國家完善“兩病”用藥保障機制和推進門診費用省內、跨省直接結算的要求，進一步完善“兩病”用藥保障機制，明確市內就醫參保人的“兩病”在門診統籌定點機構簡易備案，並繼續實施“兩病”分級診療，按門診統籌相關規定執行。異地備案就醫人員的“兩病”，按照我市門特管理辦法規定認定備案和管理，認定標準執行省規定，報銷比例及年度最高支付限額按照我市中額費用門診病種享受。
七、我市低收入家庭開始認定，那認定之後可以享受哪些醫療救助待遇
答：我市民政部門牽頭出台了《珠海市低收入家庭救助工作方案》（珠民〔2021〕51號文），為落實方案要求，完善醫療救助體系，本通知規定低保、特困和低收入家庭成員參加基本醫療保險的個人繳費部分由政府全額資助，明確資助標準及資金來源，同一年度內不重複資助。同時，明確低收入救助對象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）按照基本救助對象享受救助待遇，以及實行“一站式”聯網結算。
八、此外，本通知還調整了哪些方面政策
答：本通知適當擴大市外定點醫療機構範圍，便利參保人市外轉診就醫；進一步明確急診、留院觀察醫療費用結算標準；調整以母親名義參保新生兒資料變更時限；明確個人賬戶管理規定。此外，明確參保人在市外日間病區發生的醫療費用按住院相關政策規定執行；探索對適宜在市內日間病區開展的中醫優勢病種實施醫保支付方式改革；規定認定相應門診特定病種後，門診血透、腹透治療相關核准醫療費用按住院核准醫療費用支付比例支付，無需支付起付標準。
九、政策從什麼時候開始實施
答：本通知自2021年7月1日起施行，有效期至2026年6月30日。
