《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》是珠海市醫療保障局2020年9月28日發布的檔案。
基本介紹
- 中文名：珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法
- 頒布時間：2020年9月28日
- 實施時間：2021年1月1日
- 發布單位：珠海市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
橫琴新區社會事務局，各區（經濟功能區）人力資源和社會保障部門、財政部門、民政部門、衛生健康行政部門，市社會保險基金管理中心，各定點醫療機構：
為完善本市基本醫療保險制度，滿足參保人居家醫療照顧需求，經市人民政府同意，特修訂了《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹實施。
珠海市醫療保障局
2020年9月28日
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫療保險制度，滿足參保人機構、社區、居家醫療照顧需求，根據國家、省有關規定，經市政府同意，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱家庭病床是經衛生健康行政部門許可開展家庭病床服務的珠海市定點醫療機構（以下簡稱家庭病床服務機構）根據參保人病情需要，在其居住場所內開設的病床，由指定醫護人員定期對其提供檢查、治療、護理等特定性服務。家庭病床服務機構根據參保人病情需要，在其居住的養老服務機構內開設的病床按本辦法管理。
第三條 本市基本醫療保險參保人及家庭病床服務機構適用本辦法。
第四條 基本醫療保險開展家庭病床服務應考慮方便長期依賴醫療照顧參保人獲得連續性醫療服務，以及基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）的合理使用和承受能力，堅持循序漸進、逐步納入。
第五條 市醫療保障局負責本市基本醫療保險家庭病床政策制定和統籌管理。民政部門負責指導養老服務機構配合開展家庭病床服務，做好本市戶籍困難老年參保人護理需求等級評估工作；衛生健康部門負責醫療機構開展家庭病床服務的行業管理，加強對家庭病床的技術指導；財政部門按規定做好家庭病床政策落實的經費保障工作。
市醫療保障經辦機構負責家庭病床的費用結算和撥付、家庭病床定點服務機構協定管理、病床相關信息系統建立和維護等工作。
第二章 家庭病床待遇
第六條 家庭病床每一建床周期不設起付標準。
第七條 參保人在家庭病床發生的核准醫療費用，統籌基金按80%予以支付並納入住院核准醫療費用累計。
第八條 家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿後需繼續治療的，應重新申請下一周期。
第九條 家庭病床的藥品目錄按本市基本醫療保險規定執行；診療項目按本通知規定執行（詳見附屬檔案1）。
第三章 家庭病床管理
第十條 參保人申請開設家庭病床必須同時具備以下條件：
（一）診斷明確、病情穩定、適合醫護人員定期上門實施治療和護理。
（二）符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復期。
2.長期臥床並發呼吸、泌尿、消化等系統感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長期臥床休息的骨折。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合症。
8.惡性腫瘤晚期。
9.慢性阻塞性肺氣腫肺功能分級3-4級。
10.氣管插管或鼻飼，需定期進行治療護理。
11.糖尿病合併肢端壞疽。
12.長期癱瘓臥床需治療者。
（三）參保人生活自理能力障礙，照顧需求等級評定達到照顧4級及以上。
（四）建床期間需要至少一名聯繫人（親屬或委託人）保持通訊和隨時聯繫。
第十一條 參保人（或親屬）向家庭病床服務機構提出建床申請，填寫《珠海市基本醫療保險家庭病床申請表》，並在申請時攜帶其在醫療機構診療的相關資料，包括門診病歷、出院小結、疾病診斷證明書、相關輔助檢查報告。家庭病床服務機構根據收治條件及本機構服務能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務機構應通過市基本醫療保險信息系統報市醫療保障經辦機構登記備案，並在參保人建床48小時內完成家庭病床登記。仍符合建床條件，並在同一家庭病床服務機構再次建床的，參保人不需再提供疾病診斷證明書、門診診療記錄或住院記錄。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務機構為其設立家庭病床。
第十二條 參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點醫療機構檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務機構開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發生的核准醫療費用，回其家庭病床服務機構按本辦法第七條規定報銷（門診特定病種所需藥物除外）。
第十三條 設立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統籌、重度殘疾人托養、高齡重度失能長者長期照護等待遇。
第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務機構應及時為參保人辦理撤床手續：
（一）經過治療和護理後，參保人病情和自理能力好轉，經重新評估不符合本辦法第十條標準的。
（二）治療期間，參保人病情出現惡化，家庭病床服務機構現有治療條件不具備，需轉上級醫院進行治療的。
（三）治療期間，參保人（或親屬）由於自身原因明確要求停止繼續治療或撤床的。
（四）治療時間達到建床周期上限的。
（五）治療期間出現不符合享受基本醫療保險待遇條件的。
（六）評估結果有效期屆滿但未按規定重新評估的。
第十五條 設立家庭病床期間，參保人不能同時在任何醫療機構住院治療，如因病情需要住院的，應及時辦理撤床手續。未辦理撤床手續在其他醫療機構住院治療的，家庭病床將自動撤銷。
第十六條 家庭病床撤床時，責任醫師或護士應及時指導參保人（或親屬）按有關規定辦理撤床手續，並按規定向市醫療保障經辦機構上傳醫療費用結算資料，辦理醫療費用結算手續。
第十七條 家庭病床達到撤床條件，參保人本人不願撤去家庭病床的，由家庭病床服務機構請其簽約的上級醫療機構2至3名相關專科副主任及以上醫師評估，確認達到撤床條件的，其所發生醫療費用從達到撤床條件之日起由參保人個人自理。
家庭病床達到撤床條件，家庭病床服務機構不及時撤床的，由市醫療保障經辦機構組織專家評估，確認達到撤床條件的，其所發生醫療費用從達到撤床條件之日起由家庭病床服務機構自理。
第四章 醫療費用結算
第十八條 參保人在家庭病床發生的醫療費用，由市醫療保障經辦機構與家庭病床服務機構每月按日人均定額結算。在定額結算額度內的據實結算，超出定額結算額度的先按定額結算額度結算，年度末再按規定清算。
第十九條 家庭病床的日人均定額結算標準由市醫療保障經辦機構根據基本醫療保險基金支出預算，結合家庭病床服務機構工作開展情況及實際醫療費用發生情況適時調整，綜合考慮基本醫療保險政策調整、上一年度本市醫療消費相關價格指數變動及價格主管部門醫療收費標準調整等影響醫療費用變化的因素擬定，在徵求相關家庭病床服務機構意見後，報市醫療保障行政部門審核執行。
照顧5級建床參保人的日人均定額結算標準原則上在照顧4級基礎上上浮15%；照顧6級建床參保人的日人均定額結算標準原則上在照顧5級基礎上上浮15%。
第二十條 自然年度末，家庭病床服務機構年家庭病床醫療費用，由市醫療保障經辦機構按以下方式清算和補償：
（一）在年度結算額度70%（含）以內的，據實結算。
（二）在年度結算額度70%-100%（含）的，除據實結算外，結餘費用全部支付給家庭病床服務機構。
（三）在年度結算額度100%-110%（含）的，除按照定額費用結算外，超支部分按70%的比例予以補償。
（四）在年度結算額度110%以上的部分，不予補償。
第五章 家庭病床服務機構管理
第二十一條 家庭病床服務機構為經衛生健康行政部門許可開展家庭病床服務的本市基本醫療保險定點醫療機構中，願意承擔本市基本醫療保險家庭病床服務的醫療機構。
第二十二條 願意承擔本市基本醫療保險家庭病床服務的醫療機構，向市醫療保障經辦機構提出申請，市醫療保障經辦機構根據管理服務的需要，與其簽訂基本醫療保險家庭病床服務協定，實行協定管理。
第二十三條 家庭病床服務機構在養老服務機構內開設病床的，應與養老服務機構簽訂合作協定，並將合作協定向市醫療保障經辦機構報備。
第二十四條 家庭病床服務機構納入基本醫療保險家庭病床結算的床位數，每一個基本醫療服務組同期管理家庭病床數量不得超過20張床。全市家庭病床建床數根據運行情況可實行總量控制，具體由衛生健康行政部門另行制定。
醫療費用日均定額是市醫療保障經辦機構與家庭病床服務機構之間結算家庭病床醫療費用的總指標。家庭病床服務機構要堅持因病施治，不得將指標具體分解到每個參保人。
第二十五條 家庭病床服務機構應嚴格按照家庭病床建床標準為符合條件的參保人建床；並及時為達到家庭病床撤床標準的參保人辦理撤床手續。不符合規定的醫療費用不予支付；已支付的，予以追回。
第二十六條 家庭病床服務機構應合理診療，對不同評估等級的建床參保人按病情開展巡診，其中照顧4級原則上每周不少於1次，照顧5級原則上每兩周不少於3次，照顧6級原則上每周不少於2次；因病施治，對屬於家庭病床服務範圍的藥品，不得要求參保人外出購藥（門診特定病種所需藥物除外），不得將與參保人病情無關的檢查治療費用納入統籌支付範圍。
第二十七條 家庭病床服務機構應按規定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，每次診治的項目須經參保人或家屬簽字確認。
第二十八條 家庭病床服務機構應建立與建床數量相適應的家庭病床服務團隊，按至少1名具有三年以上臨床經驗的全科執業醫師和1名執業護士組成一個基本醫療服務組。
第二十九條 市醫療保障經辦機構應加強對家庭病床服務機構的業務指導和監管，加強日常巡查、檢查。
第六章 附 則
第三十條 家庭病床的建床條件、醫療費用待遇等需調整的，由市醫療保障行政部門根據基本醫療保險基金收支情況及國家、省的相關政策要求進行調整。
第三十一條 申請建床的參保人的護理需求等級參照《老年人照顧需求等級評定規範》（廣東省地方標準批准發布公告〔2020第1號〕）等規定進行評估，由建床的家庭病床服務機構評估；其中已由民政部門組織評估且在有效期內的，不重複評估。
第三十二條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期三年。《關於印發〈珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法〉的通知》（珠人社〔2016〕255號）《關於完善基本醫療保險家庭病床管理的通知》（珠人社〔2018〕120號）同步廢止。
政策解讀
近日，經市人民政府同意，市醫療保障局修訂印發了《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》（珠醫保〔2020〕45號，以下簡稱新辦法）。新辦法將於2021年1月1日起實施，有效期三年。現對有關內容解讀如下。
一、背景和必要性
珠海市基本醫療保險家庭病床政策自2016年12月實施已三年余，切實解決了部分失能人員的醫療需求問題。為了積極應對人口老齡化，推動貫徹《珠海市人民政府辦公室關於印發珠海市2020年養老議案辦理計畫的通知》（珠府辦函〔2020〕32 號）等任務落實，結合國家推進醫養結合發展的系列檔案精神，著力解決部分年老體弱、長期臥床或行動不便的人群看病就醫困難等問題，讓家庭病床政策惠及更多有需要的參保人，充分發揮醫療保險的保障作用。通過深入調研，有必要進一步修訂完善家庭病床管理辦法的建床機構、建床方式、建床條件、建床待遇、結算標準和服務規範等相關內容。
二、政策依據
（一）《廣東省衛生計生委辦公室關於印發廣東省開展家庭病床服務工作指引的通知》(粵衛辦〔2016〕45號)
（二）《關於轉發廣東省開展家庭病床服務工作指引的通知》（珠衛計辦〔2016〕182號）
（三）《關於印發珠海市家庭病床服務管理指導意見的通知》（珠醫改領〔2015〕2號）
（四）《關於印發<珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕255號）
（五）《關於深入推進醫養結合發展的若干意見》（國衛老齡發〔2019〕60號）
（六）《老年人照顧需求等級評定規範》（廣東省地方標準批准發布公告〔2020第1號〕）
（七）《珠海市人民政府辦公室關於印發珠海市2020年養老議案辦理計畫的通知》（珠府辦函〔2020〕32 號）
三、主要政策內容說明
（一）關於建床機構和建床方式
將建床機構從原來的門診統籌定點機構擴大到衛生健康行政部門允許開展家庭病床業務的定點醫療機構；建床方式在原來的居家建床基礎上增加養老服務機構建床。同時明確家庭病床服務機構根據參保人病情需要，在其居住的養老服務機構內開設的病床，按本辦法管理。
（二）關於部門職責
新辦法中明確了醫療保障部門、民政部門、衛生健康部門、財政部門和市醫療保障經辦機構相關職責，共同推進家庭病床政策實施。
（三）關於建床待遇
新辦法取消了建床300元的起付標準，同時取消每年建床不超過3次和累計不超過180天的限制，規定參保人在家庭病床發生的核准醫療費用由統籌基金按80%予以支付，進一步提升建床待遇。
（四）關於建床條件
新辦法調整完善了4條建床疾病或情形，並新增“長期癱瘓臥床需治療者”的兜底情形，進一步放寬了建床條件。
（五）關於結算標準
新辦法明確結算標準根據照顧評定等級進行分級確定調整，照顧5級建床參保人的日人均定額結算標準原則上在照顧4級基礎上上浮15%；照顧6級建床參保人的日人均定額結算標準原則上在照顧5級基礎上上浮15%。
（六）關於費用結算
新辦法對費用結算進行了最佳化，為鼓勵醫療機構開展家庭病床業務，加大結餘獎勵、超支分擔的激勵約束機制。一是在年度結算額度70%（含）以內的，據實結算。二是在年度結算額度70%-100%（含）的，除據實結算外，結餘費用全部支付給家庭病床服務機構。三是在年度結算額度100%-110%（含）的，除按照定額費用結算外，超支部分按70%的比例予以補償。四是在年度結算額度110%以上的部分，不予補償。
（七）關於服務要求
新辦法規範了建床服務要求，明確對不同評估等級的建床參保人按病情開展巡診，其中照顧4級原則上每周不少於1次，照顧5級原則上每兩周不少於3次，照顧6級原則上每周不少於2次。
（八）關於失能評估
新辦法明確了申請建床的參保人的護理需求等級參照《老年人照顧需求等級評定規範》（廣東省地方標準批准發布公告〔2020第1號〕）等規定進行評估。
