基本介紹
- 中文名：氣管插管
- 外文名：Endotracheal Tube/Tracheal tube
- 性質：醫學
- 類別：手術
作用,指征,禁忌症,注意事項,人工氣道,術後護理,
作用
緊急氣管插管技術已成為心肺復甦及伴有呼吸功能障礙的急危重症患者搶救過程中的重要措施。氣管插管術是急救工作中常用的重要搶救技術，是呼吸道管理中套用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫務人員必須熟練掌握的基本技能，對搶救患者生命、降低病死率起到至關重要的作用。且能夠及時吸出氣管內分泌物或異物，防止異物進入呼吸道，保持呼吸道通暢，進行有效的人工或機械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳瀦留氣管插管是否及時直接關係著搶救的成功成否、患者能否安全轉運及患者的預後情況。
咽喉部生理解剖
咽喉部生理解剖指征
緊急氣管插管的指征：
①患者自主呼吸突然停止；
②不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者；
③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物返流或出血隨時有誤吸者；
④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者；
⑤急性呼吸衰竭；
⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。
禁忌症
氣管插管的禁忌症：
①無絕對禁忌症。但有喉頭急性炎症，由於插管可以使炎症擴散，故應謹慎；
②喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉人工氣道術，嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正後進行；
③巨大動脈瘤，尤其位於主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；
④如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。
注意事項
①動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、後部黏膜、減少喉頭水腫的發生。
②防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已鬆動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。
③防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，並用絲線綑紮在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的後果。
④檢查導管的位置。一般氣管插管後或機械通氣後應常規行床邊X線檢查，以確定導管位置。
⑤防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由於迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴重缺氧、心功能不全的患者更容易發生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，並進行監測，備好急救藥和器械。
人工氣道
經口氣管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳驟停搶救時較常使用，但經口氣管插管固定困難，大多數病人意識恢復初期，可因煩躁不安或難以耐受，導致過早拔管撤機。對這類病人予以適當的鎮靜或改變插管方式，可保證適時撤機。經鼻氣管插管有效方便，對於清醒病人也能耐受，且易固定，不影響口腔護理和進食，不致因較長時間使用引起營養不良和電解質紊亂，為一無創傷的方法。但經鼻氣管插管氣道死腔大，容易導致痰液引流不暢、痰栓形成，甚至阻塞管腔。相比之下，氣管切開死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影響進食和口腔護理，併發症少，是理想的通氣方式。需要較長時間機械通氣或昏迷者，及痰液較多排痰不暢者，以氣管切開為宜。
插管方法
1. 經口腔明視氣管內：藉助喉鏡在直視下暴露聲門後，將導管經口腔插入氣管內。
(1)將病人頭後仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉力量使口腔張開。
氣管插管的方法
氣管插管的方法(2)左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側後緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。
(3)如採用彎鏡片插管則將鏡片置於會厭與舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。
(4)以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間的狹窄間隙監視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。藉助管芯插管時，當導管尖端入聲門後，應拔出管芯後再將導管插入氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4-5cm，導管尖端至門齒的距離約18-22cm。
(5)插管完成後，要確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：
①壓胸部時，導管口有氣流。
②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，並可聽到清晰的肺泡呼吸音。
③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。
④病人如有自主呼吸，接麻醉機後可見呼吸囊隨呼吸而張縮。
⑤如能監測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。
2. 經鼻腔盲探氣管內插管方法：將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。
(1)插管時必須保留自主呼吸，可根據呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。
(2)以1%丁卡因作鼻腔內表面麻醉，並滴入3%麻黃素使鼻腔黏膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，並可減少出血。
(3)選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。
(4)在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。
(5)如導管推進後呼出氣流消失，為插入食道的表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利於插入。
術後護理
1. 氣管插定管的固定
質地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定不宜過緊，以防管腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，並記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或並發精神症狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，並行口腔護理。
2. 保持氣管導管通暢
及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導管內徑的1/2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內停留少於15秒。
3. 保持氣道內濕潤
吸氧濃度不可過大，一般以1-2升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導管內一半。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內滴入濕化液，每次2-5ml，24h不超過250ml。
4. 隨時了解氣管導管的位置
可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導管位置和深度，若發現一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側肺，需及時調整。
5. 氣囊鬆緊適宜
每4h放氣5-10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72h後應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。
6. 拔管程式
①拔管指征：病人神志清楚，生命體徵平穩，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導管。
②拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導管。
③吸出口腔分泌物，氣管內充分吸痰，並用呼吸囊加壓給氧一分鐘。
④解除固定氣管導管的寸帶與膠布，置吸痰管於氣管導管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管後立即面罩給氧。
7. 拔管後護理：
①觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現。
②床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴地塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。
