基本介紹
解剖結構,會厭癌聲門上喉部分切除術,與會厭相關的疾病,
解剖結構
會厭為會厭軟骨被覆黏膜形成，為喉部的活瓣。以會厭軟骨為基礎面覆以黏膜。它位於舌根和舌根體後上方，具有彈性和韌性，形似樹葉，上寬下窄。上緣呈弧形游離，下端稱會厭軟骨莖，借甲狀會厭韌帶附於甲狀軟骨角隅內面上部。會厭受喉神經支配，它是喉的活瓣，吞咽時喉隨咽上提且稍向前移，舌根向後下方壓迫會壓向下封閉喉口，防止食物侵入氣管。兒童的會厭如卷葉狀，老年人其游離緣的彈性減退，因而向內呈翻轉狀。
會厭癌聲門上喉部分切除術
會厭癌局限於會厭或侵及杓會厭襞者，可採用聲門上喉部分切除術治療。手術中切除甲狀軟骨上1/3、會厭、會厭前間隙、室帶的前部，如切除一側杓狀軟骨，也可基本上恢復喉的全部功能。方法：採用聲門上喉切除術治療40例會厭癌患者，並進行了病例整理與隨訪。根據UICC1987年標準，T1 17例，T2 17例，T4 6例。結果：12例行單側頸淋巴結清除術，1例行雙側頸淋巴結清除術，術後淋巴結轉移7例，占58%。圍術期無死亡;有8例患者早期進食有輕微嗆咳，所有患者均拔除套管。術後行放、化療29例，占73%，3年生存率為74%。結論：選擇T分級適當的患者聲門上喉切除術可獲得滿意的喉功能及預後。
聲門上喉部分切除術最早由Alouso(1947年)報導後，逐漸被廣泛套用。該術沿喉室底將室帶、喉前庭、杓會厭襞、會厭、會厭前間隙及舌骨整塊切除，亦稱水平上半喉切除術。選擇適當者，可同時切除一側的杓狀軟骨，仍能獲得滿意效果。
適應證：聲門上區癌T1、2病變局限會厭、喉前庭或杓會厭襞，未累及喉室及前聯合者;會厭癌侵及部分梨狀窩前內側壁者;會厭喉面的癌腫累及會厭舌面或會厭舌面的早期癌腫;會厭癌累及一側杓會厭襞及接近或累及杓區黏膜而杓狀軟骨活動正常者。
禁忌證：腫瘤累及喉室、梨狀窩尖、杓間區、環後區、前聯合、甲狀軟骨及舌根者。
手術步驟：①局麻下先行常規氣管切開，插入帶氣囊的麻醉插管，平環甲膜上方切開皮膚至雙側胸鎖乳突肌，沿頸闊肌深面將皮瓣向上翻起至舌骨平面以上。有或疑有頸淋巴結轉移者先行頸淋巴結清掃術。②進入咽腔，在舌骨上下緣切斷舌骨上下肌群，向下分開帶狀肌，暴露甲狀軟骨，於甲狀軟骨上緣切開軟骨外膜並剝開至軟骨中部，形成一基底在下的軟骨膜瓣。切除一側舌骨大角及舌骨體到對側舌骨小角，切開咽部黏膜進入咽腔，擴大切口，將會厭拉向前外，觀察腫瘤的部位與範圍。在健側向下切開甲舌膜到甲狀軟骨上緣處，以微電鋸或剪刀向前切斷到甲狀軟骨前部的上中1/3處，自此點轉向外側水平切斷患側甲狀軟骨。在患側自上方切口沿甲狀軟骨後緣向下切開，與甲狀軟骨水平切口相交。③切除腫瘤，在健側杓狀軟骨的前上方向前下切開杓會厭襞，深到喉室底，沿喉室底切向前聯合，為防止傷及聲帶可用小拉鉤拉起室帶。如腫瘤未累及杓狀軟骨，可用同法將對側室帶切斷，切向前聯合，將腫瘤取下而保留雙側杓狀軟骨。如腫瘤侵及患側杓區黏膜，應切除該側杓狀軟骨，以小刀在患側杓狀軟骨的後、外、內方切開杓狀軟骨及黏膜，將剪刀一葉置於喉室內，另一葉在甲狀軟骨切斷處沿喉室剪向前方，在前聯合與對側切口相交，切除腫瘤。杓狀軟骨切除後，應將聲帶內移固定在環狀軟骨板正中線處，於環狀軟骨板上緣正中線進針穿出後再穿過殘存的杓狀軟骨後部或聲帶突打結，使聲帶內移固定於中線以減少或避免術後誤吸。④關閉咽腔，切斷環咽肌並止血。喉室黏膜可與梨狀窩切緣黏膜縫合數針。自舌根切緣正中與甲狀軟骨外膜正中處間斷縫合1針，然後將咽側壁黏膜與對應部分的咽側壁黏膜縫合，咽側壁與舌根部黏膜縫合，舌根中部黏膜與甲狀軟骨外膜縫合，關閉咽腔。帶狀肌與舌根肌肉加固縫合，縫合皮膚。更換氣管套管，包紮切口。
討論：
聲門上喉部分切除術成功的關鍵是選擇適宜的患者，術前應通過間接喉鏡、纖維喉鏡、CT等檢查，明確腫瘤的部位、侵犯範圍等。如腫瘤侵犯喉室及聲帶，應同時切除患側的聲門區;雙側杓狀軟骨受累者，應做環咽吻合術;會厭舌面的癌腫應同時切除部分舌根。手術入路可採用舌骨上入路，自舌骨上進入咽腔，拉出會厭，會厭腫瘤暴露良好，將腫瘤在其安全界限外完整切除。為防止誤吸，切除一側杓狀軟骨者，應將患側聲帶固定於中線，使其吞咽時對側聲帶內收與之接觸，關閉聲門而減少誤吸。同時，做環咽肌切開有利於防止誤吸，切斷杓會厭襞、室帶時拉鉤拉起室帶看清喉室可減少對聲帶的損傷。
與會厭相關的疾病
會厭囊腫：又稱喉黏液囊腫，多發於會厭舌面的喉部黏液性囊腫病變。囊腫較大者可有咽喉部堵塞感，或有聲嘶及呼吸困難。喉鏡檢查可見淡紅色、光滑的囊腫，穿刺可吸出棕褐色或乳白色液體。治療可在喉鏡下將囊壁大部分切除。
