《珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法》是為加強珠海市基本醫療保險統籌基金管理，完善本市基本醫療保險醫療費用支付制度，根據 《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》 等國家、省檔案的規定而制定的管理辦法。由珠海市醫療保障局印發，自印發之日起執行，有效期為五年。
基本介紹
- 中文名：珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法
- 發布單位：珠海市醫療保障局
內容解讀,
內容解讀
一、為什麼要進一步深化基本醫療保險支付方式改革？
答：根據《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔 2017 〕 55 號），醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要槓桿 。新一輪醫改以來，各地積極探索醫保支付方式改革，在保障參保人員權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮。為更好地保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，經國務院同意，進一步深化基本醫療保險支付方式改革。
二、珠海市醫保支付方式改革經歷了哪幾個階段 ？
答： 珠海市醫保支付方式改革主要經歷 了初級階段、改進階段、完善階段、發展階段等 四個階段：
初試階段（ 1998—1999 年）：平均定額結算。 醫療水平高低和醫療費用控制的關鍵就在醫療服務提供方，要讓醫療機構和醫務人員成為既是醫療服務提供者，又是醫療費用管理者。 1997 年 10 月 ，我市出台 《珠海市職工醫療保險暫行規定》 ， 明確規定住院醫療費用實行平均定額結算 ， 該方式改變了長期以來住院醫療費用按項目付費的方式，醫療保險付費制度開始影響醫療機構及醫務人員的服務理念及行為。
改進階段（ 2000—2009 年）：平均 + 專項。在推進平均定額結算方式的過程中，發現了該方式的不足。一些發病率低、費用高的疾病在各醫院分布不均，簡單的平均定額結算方式不能解決不同醫院的醫療費用結算問題。於是，我們借鑑病種管理的思路，逐步引入專項定額結算方式。這種方式既保證了醫療費用的合理支出，又調動了醫務人員主動提供醫療服務的積極性。
完善階段（ 2009 年— 20 17 年）：總控 + 專項 + 人頭付費。 2009 年 7 月，我市實施普通門診統籌辦法，採用了按人頭付費的方式， 社保經辦部門根據各定點機構簽約人數及年齡結構，確定各定點機構的結算額度。 在住院費用結算方面，隨著平均定額和專項定額支付方式的深入推進，平均定額方式造成不合理的住院率明顯上升的缺陷日益突出，同時專項定額支付方式的使用範圍受限。因此， 2010 年 9 月開始，我市開始試行住院費用總量控制，形成總控為主、專項、人頭及項目付費為輔的複合性結算方式。
發展 階段（ 20 18 年 至今 ） ： 按病種分值付費 + 服務單元 + 項目 。 2018 年 1 月 ，我市全面推進住院醫療費用實行總額預算管理，採取以病種點數法為主， 輔以 按服務單元、按項目付費方式為輔的複合式方式結算 。 2020 年 11 月 3 日，我市被國家醫療保障局確定為區域點數法總額預算和按病種分值付費（ DIP ）試點城市之一，根據國家、省相關檔案精神，成立了 DIP 試點工作領導小組，制定了《關於開展區域點數法總額預算和按病種分值付費（ DIP ）試點的工作方案》 。 為完善珠海市內住院醫療費用基本醫療保險統籌基金支付方式，持續推進按病種分值付費改革， 2021 年 8 月，我局 印發了 《珠海市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費（ DIP ）實施細則》 。
三、什麼是按病種分值付費？
答：按病種分值付費（ Diagnosis-Intervention Packet,DIP ）是利用大數據優勢所建立的完善管理體系，發掘“疾病診斷 + 治療方式”的共性特徵對病案數據進行客觀分類，在一定區域範圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療複雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規範，可套用於醫保支付、醫院管理、基金監管等領域 。
在總額預算前提下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫院機構病例的總分值計算分值點值。醫保部門基於病種分值和分值點值形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付，不再以醫療服務項目費用支付。
四、統籌基金總額是怎樣確定的？
答：統籌基金總額是指用於參保住院人適用於按病種分值付費政策下整個統籌區對定點醫療機構進行按病種分值付費結算的金額，受巨觀和微觀多種因素影響，與統籌地區社會經濟發展水平、參保人數、繳費基數與繳費水平、人口結果、疾病譜、醫療技術水平、物價水平等關係相關。
統籌基金總額確定的總體原則為：“以收定支、收支平衡、略有結餘”。以年度基本醫療保險基金支出預算為基礎、以保障參保人基本醫療需求為出發點，建立全市基本醫療保險統籌基金支出總額控制機制，確定全市基本醫療保險統籌基金支出年度總額控制目標。
五、病種的概念？
答：病種是指疾病的診斷名稱與手術及操作編碼進行的組合，疾病名稱以臨床出院第一診斷（主要診斷）並按照相應的診斷編碼 ICD-10 亞目碼進行編碼，手術及操作編碼按照 ICD-9-CM-3 操作碼，兩者組合後形成病種。對每一病種進行賦值，形成病種分值 。 一個病種對應一個分值，是一個獨立的付費單元。區域內所確定的所有病種形成了該地市的病種分值庫。
六、病種分值的含義是什麼？
答：病種分值代表著治療某一種消耗的醫療資源多少，代表著某一疾病治療的難易程度。病種的分值越高，代表著該病種的診治難度越高，所消耗的醫療資源越多 。 大型醫療機構通過收治疑難危重患者所獲得的醫保統籌基金的補償也相應也越多，減少了過去按人次均等額結算下推諉危重病人的可能。科學、合理的病種分值，可以引導和規範醫療服務行為、提高醫保基金使用效率。
七、按病種分值付費的意義？
答： （一）減輕參保人的負擔。 按病種分值付費下，醫療機構一方面減少了不必要的醫療服務，減少了誘導需求和醫療浪費；另一方面醫療機構通過提高醫療技術服務和管理水平，推進院內快速康復建設，縮短住院時間，降低參保人自付水平，最終實現了降低患者醫療費用。
（二）有利於醫保基金的平穩運行。 按病種分值付費 較好的實現了醫保基金管理“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。通過採用“預算管理、總額控制、按月預付、年終清算”，以統籌區為單位設定一定增長率下的總額預算，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，由單個醫療機構的總額控制轉為區域內的總額控制，所有定點醫療機構共享一個總額，確保了醫保基金平穩可持續運行。
（三） 規範了醫療服務行為。 按病種分值付費較充分利用了醫保支付的槓桿作用，促進醫療機構為參保住院患者提供規範化醫療服務。按病種分值付費按照疾病的嚴重程度和診治過程中所消耗的資源，制定了不同的分值，對於疑難重症的分值賦值較高，醫保相應的支付費用高，從而減少了醫療機構在按人次均定額標準支付下可能出現的推諉疑難重症患者的現象。按病種分值付費的激勵與約束機制，激發了醫療機構主動控制成本，合理收治病人的內生動力，促使醫療機構由外延式數量規模擴張轉向為內涵式質量效率提升。同時促使醫療機構回歸因病施治療原則，做到了合理檢查、合理治療、合理用藥。
（四） 控制不合理的醫療費用增長。 按病種分值付費是指根據出院病案首頁第一診斷，結合手術及操作碼所形成的病種，賦予一定分值，醫保經辦機構對定點醫療機構進行付費的一種支付方式，其引入分值概念，模糊了診治病種與費用之間的直接關係，消除了醫療機構提供過度醫療服務的經濟動因，有利於減少過度醫療和浪費，減少不合理醫療費用。
八、本辦法什麼時候開始實施？
本辦法自印發之日起執行，有效期為五年。原 《 關於印發<珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法 > 的通知 》 （珠人社 〔2017〕 264 號 ） 同時廢止 。
