為進一步完善珠海市基本醫療保險門診特定病種保障政策，規範門診特定病種管理，提高門診特定病種保障水平，珠海市醫療保障局 制定了《珠海市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》，現印發，本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。
基本介紹
- 中文名：珠海市基本醫療保險門診特定病種管理辦法
- 頒布時間：2020年12月31日
- 實施時間：2021年1月1日
- 發布單位：珠海市醫療保障局
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條為進一步完善本市基本醫療保險制度，減輕參保人門診醫療費用負擔，規範基本醫療保險門診特定病種管理，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。
第三條 本市基本醫療保險參保人適用本辦法。離休幹部、新中國成立前參加工作的老工人等人群的門診保障辦法依照國家、省相關規定執行，不適用本辦法。
第四條 市醫療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。市醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門特目錄及待遇
第五條本市執行省統一的門特目錄。本辦法實施前本市已開展但不在省規定範圍內的門特繼續保障。門特劃分為三類：中額費用門特、高額費用門特和門診專項。門特目錄詳見附屬檔案1。
第六條 門特的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準按本市執行的基本醫療保險規定執行。
第七條 門特不設起付線，每個病種每社保年度支付限額（含個人自付部分，下同）及支付比例詳見附屬檔案1。參保人社保年度支付限額內發生的門特核准醫療費用個人自付部分與住院核准醫療費用自付部分合併計算，累計超過10000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付80%。門特醫療費用視同住院費用按規定納入附加補充醫療保險“大愛無疆”項目個人負擔醫療費用補償保障。
第八條 參保人經核准兩種（含）以上門特的，其門特待遇按以下規定執行：
（一）每社保年度支付限額及支付比例以限額高的為準。
（二）兩種都是中額費用門特的，每社保年度支付限額8000元，按中額費用門特支付比例支付。
（三）三種（含）以上都是中額費用門特的，每社保年度支付限額10000元，按中額費用門特支付比例支付。
第九條 參保人經核准精神類疾病門特（詳見附屬檔案1）的，在其選定的門特費用結算機構就診，所發生的門特核准醫療費用，在社保年度支付限額以內按以下規定執行：
（一）僅核准精神類疾病門特的，按基本醫療保險規定的住院支付比例支付。
（二）精神類疾病門特伴其它門特的，門特核准醫療費用在6000元以內部分的，按基本醫療保險規定的住院支付比例支付；在6000元以上、門特社保年度支付限額以內部分，按門特支付比例支付。
第十條 門特待遇享受有效期除以下情形外按門特目錄（附屬檔案1）中有關規定執行：
（一）參加基本醫療保險的學生和未成年人，自診斷為骨關節和骨骺損傷第一年的，自其確診之日起滿1年。
（二）惡性腫瘤病種（各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底細胞癌除外）：自疾病確診之日起滿8年。其中，自疾病確診之日起3年（含）內按高額費用門特待遇支付；疾病確診之日起3年至8年內按2種中額費用門特待遇支付。
（三）各種原位癌、Ⅰ期皮膚基底癌：自疾病確診之日起滿2年。
（四）參保人享受惡性腫瘤門特待遇期滿、存在放療併發症、經本市基本醫療保險醫療專家庫中三級醫院腫瘤相關專科醫師確認符合美國/歐洲放射協會毒性分級標準三級（含三級）以上的，可申請延長享受惡性腫瘤門特待遇，自核准之日起5年內（含5年）按2種中額費用門特待遇支付。
第十一條 門特支付起始時間自核准之日起支付待遇，以下門特除外：
（一）造血幹細胞移植後抗排異治療：自手術之日起支付。
（二）惡性腫瘤（非放化療）：自病種核准通過的社保年度起支付。
第十二條 門特核准通過的社保年度或門特期滿的社保年度，參保人可享受門特待遇不足12個月的，在核准通過後或期滿前的當年按一個社保年度的支付限額執行。
經核准兩種（含）以上門特的參保人，其中有門特期滿的，該社保年度支付限額不變。
第十三條 參保人由中額費用門特轉為高額費用門特，其醫療費用自高額費用門特核准通過之日起按高額費用門特規定支付，原已按中額費用門特規定支付的醫療費用不予補差。
第十四條 設立以下門診專項，參保人發生的規定醫療費用由統籌基金按住院核准醫療費用支付比例支付：
（一）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）。參保人經核准惡性腫瘤門特後，自其確診之日起在其門特費用結算機構發生的門診化療時的相關治療核准醫療費用，和非化療期間惡性腫瘤鎮痛治療（限廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄）中鎮痛藥” 類藥物核准醫療費用。
（二）惡性腫瘤（放療）。參保人經核准惡性腫瘤門特後，自其確診之日起在其門特費用結算機構發生的門診放療時的相關治療核准醫療費用，和非放療期間惡性腫瘤鎮痛治療（限廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄）中“鎮痛藥” 類藥物核准醫療費用。
（三）慢性腎功能不全（血透治療）。參保人經核准慢性腎功能不全（透析治療）門特後，自其核准之日起在本市定點醫院門診發生的血液透析（含血液灌流）的相關核准醫療費用。未認定慢性腎功能衰竭（失代償期）門診特定病種的參保人，其認定前發生的血液透析（含血液灌流）、腹膜透析費用按住院結算，每三個月支付一次起付標準。
（四）慢性腎功能不全（腹透治療）。參保人經核准慢性腎功能不全（非透析治療）門特後，自其核准之日起在本市定點醫院其門特費用結算機構門診發生的腹膜透析的核准醫療費用。
（五）血友病門診凝血因子治療。參保人經核准血友病門特後，自其核准之日起在本市定點醫院門診發生的人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子Ⅷ、重組人凝血因子、重組人凝血因子Ⅶ、人凝血酶原複合物的核准醫療費用。
（六）重型地中海貧血門診輸血。參保人經核准地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）門特後，自其核准之日起在本市定點醫院門診輸血和去鐵劑（去鐵酮、去鐵胺等）、注射費等相關治療項目發生的核准醫療費用。
（七）精神分裂症長效針劑治療。參保人經核准精神分裂症門特且符合衛生健康部門規定條件的，自其核准之日起在本市定點醫院發生的帕利哌酮注射劑等第二代長效針劑治療（含注射等相關治療項目）的核准醫療費用。
（八）門診白內障復明手術。參保人經定點醫療機構診斷為白內障，其在本市定點醫院門診進行白內障復明手術發生的核准醫療費用。
（九）門、急診心肺腦復甦。參保人在本市醫療機構急診科（室）急診、留院觀察發生的心、肺、腦復甦搶救的核准醫療費用。
第三章 門特準入及管理
第十五條 門特準入標準執行省有關規定，省無相關規定的由市醫保經辦機構制定報市醫療保障行政部門核准後執行。
第十六條 門特原則上由本市二級及以上定點醫院確認，精神類疾病、愛滋病、肺結核由本市專科醫院確認，新冠肺炎康復治療病種由衛生健康部門公布的本市定點收治醫療機構確認。
門特核准的定點醫院和核准病種需調整時，由市醫保經辦機構提出意見，報市醫療保障行政部門核准。
第十七條 參保人申請門特待遇，應經門特核准醫院專科醫師確認符合相應門特準入標準，經該機構醫保辦審核確認，並將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案。負責門特準入的專科醫師原則上為副主任及以上醫師，納入本市基本醫療保險醫療專家庫管理。門特核准相關資料由門特核准醫院保存，至少保存10年。
第十八條 惡性腫瘤高額費用門特待遇享受期滿，出現帶瘤生存、轉移，或乳腺癌、前列腺癌、惡性血液病需繼續內分泌治療等情形的可再次申請核准。
第十九條 門特資料要求：
（一）門特核准涉及的市內檢查檢驗資料以門特核准醫院的檢查檢驗結果為準，門特核准醫院間的檢查檢驗結果可互認；市外檢查檢驗資料以當地基本醫療保險定點二級（含）以上醫院的檢查檢驗結果為準。境外檢查檢驗資料，由參保人提供當地公證機構出具的公證資料，向門特核准醫院申請，由門特核准醫院組織相關專科3名專家確認，可作為本市門特核准的資料，國家有相關規定的，從其規定。
（二）門特核准醫院的檢查檢驗資料應實行信息化管理。
（三）參保人所患的門特期滿或期滿前出現再發、復發，需重新核准的，所提供的該門特病歷、檢查檢驗等相關就醫資料可前溯至重新核准前1年。
第二十條 辦理了常住異地就醫手續的參保人，其門特的核准按本辦法第十七條規定執行，待遇享受按市內標準執行。
第二十一條 參保人經核准享受門特待遇的，除另有規定外應在市內基本醫療保險定點醫療機構中選擇1-3家作為其門特費用結算機構，其中至少一家為鎮衛生院或社區衛生服務機構。
按照國家相關規定，愛滋病、慢性B型肝炎、C型肝炎、活動性肺結核、耐多藥肺結核及精神類疾病的門特參保人可不選擇鎮衛生院或社區衛生服務機構為其門特費用結算機構。
第二十二條 選定門特費用結算機構原則上社保年度內不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需變更的，可在新選定門特費用結算醫療機構申請辦理變更手續。
第二十三條 參保人下一社保年度需重新選定門特費用結算機構的，應於下一社保年度開始前3個月內到新的門特費用結算機構辦理變更手續；未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。
第二十四條 參保人在其門特費用結算機構就診申請外配處方在本市定點零售藥店配藥的，須通過雲醫保處方共享服務平台並實行聯網結算。
第二十五條 參保人所選門特費用結算機構無相應檢查治療項目，須到市內其他基本醫療保險定點醫療機構檢查治療的，可憑門特費用結算機構出具的證明，到市醫保經辦機構按規定報銷相關醫療費用。
第二十六條 門特費用結算機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將符合衛生健康行政部門規定的門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
第二十七條 參保人辦理短期外出、常住異地就醫或轉診備案手續後，在規定定點醫療機構發生的相關核准醫療費用，統籌基金按市內規定予以支付。經辦理了相關手續，在市外發生門診專項的參保人，在費用發生當年市內同級醫療機構結算額度以內部分，由基本醫療保險統籌基金按相關規定支付，超出部分不予支付。其中，辦理了轉診備案手續的，門診專項支付比例較市內就醫降低2個百分點。未按規定辦理相關手續的，高額費用門特、門診專項由統籌基金按規定支付，中額費用門特統籌基金不予支付。
第二十八條 門特參保人因急症在在非選定的門特費用結算機構所發生的相關核准醫療費用，統籌基金按規定予以支付。
第二十九條 參保人經核准享受門特待遇的，其在市外醫療機構發生的門特核准醫療費用，屬於統籌基金支付的，由個人墊付後回市醫保經辦機構按規定予以報銷。門特異地就醫省有相關規定的從其規定。
第四章 “兩病”管理
第三十條 根據《關於高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》（珠醫改領〔2016〕1號）規定，2016年5月1日起不再對高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）進行門特核准。
第三十一條 2016年5月1日前已核准“兩病”門特且與其普通門診統籌定點醫療機構（以下統稱門診統籌定點機構）及所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協定的，以及未核准“兩病”門特的“兩病”參保人，納入門診統籌管理。其在該機構發生的“兩病”門診核准醫療費用，屬於統籌基金支付的，由統籌基金支付70%，個人自付30%；其中，簽訂家庭醫生付費服務包協定的，統籌基金支付提高到75%，個人自付25%。市醫保經辦機構按照門診統籌辦法相關規定與該機構結算。
參保人2016年5月1日前已核准“兩病”門特，且未與門診統籌定點機構及所屬三師團隊簽訂“兩病”管理服務協定的，相關待遇。
第三十二條 市醫療保障行政部門可根據國家、省的相關政策最佳化“兩病”結算，完善“兩病”用藥保障機制。“兩病”用藥目錄、醫保支付標準由市醫療保障行政部門按照國家、省相關規定另行發文實施。
第五章 附 則
第三十三條 市醫療保障行政部門根據國家、省的相關政策規定，以及醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門特政策適時進行調整。門特支付起始時間按本辦法執行，省有規定的，另行發文通知。
門特核准醫院違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發生的相應門特費用，醫保基金不予支付，由門特核准醫院承擔，並停止參保人門特待遇。
門特費用結算機構應當按規定為患者建立並妥善保存電子病歷、線上電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。
第三十四條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。
第三十五條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的以本辦法為準。《關於印發<珠海市基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（珠人社〔2016〕134號）同時廢止。
政策解讀
一、背景和必要性
我市自1999年在職工醫療保險中建立門診特定病種（以下簡稱門特）制度以來，針對全體參保人持續完善門特政策，有效減輕參保人門診醫療費用負擔。2016年7月印發《珠海市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》，實現所有參保人門特待遇均等。近年來根據我市實際情況，新增了兒童孤獨症、肝移植術後、肺移植術後、心臟移植術後等病種，提高了全部病種支付限額，並新增了血友病門診專項、精神類疾病門診專項和對其他門診專項保障範圍和待遇進一步完善提高。為進一步完善我市門特保障政策，規範門特病種管理，提高門特保障水平，減輕參保人醫療費用負擔，結合我市實際，修訂了門特管理辦法，對門特目錄、門特待遇、服務管理、兩病保障、部門職責等相關政策內容進一步修訂完善。
二、政策依據
（一）《廣東省醫療保障局關於印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》
（二）《珠海市人民政府關於印發珠海珠海市基本醫療保險辦法的通知》
（三）《關於開展高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》
（四）《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家藥監局關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》
三、主要內容
（一）關於門特目錄範圍
全市執行由省統一的門診病種範圍，同時我市原來不在省辦法規定範圍的10種門特繼續保障，並將省新增的13種門特納入我市門特目錄。新辦法實施後，我市門特目錄按照省辦法規定新增和重新分類，從目前的47個擴增至68個，肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病也納入門特保障範圍。
（二）關於門特待遇保障
門特不設起付線，根據病種特點合理設定每個病種的支付限額及支付比例，其中7個精神類疾病、9個門診專項共16個病種按住院核准醫療費用支付比例支付。同時明確年度支付限額內門特核准醫療費用個人自付部分與住院核准醫療費用自付部分合併計算，累計超過10000元以上的部分，由補充醫療保險資金支付80%；此外還明確門特醫療費用視同住院費用按規定納入附加補充醫療保險“大愛無疆”項目個人負擔醫療費用補償保障。
（三）關於管理服務
一是門特實行備案管理。參保人申請門特待遇時，經門特核准機構專科醫師確認符合相應的門特準入標準及該機構醫保辦審核確認，並將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案後即可享受門特待遇。二是通過雲醫保處方平台提高門特用藥保障力度。參保人在其門特費用結算機構就診時可通過雲醫保處方共享服務平台選擇在我市定點零售藥店配藥，並實行直接結算。三是明確門特長處方政策。門特費用結算機構可根據病情需要，將符合衛生健康行政部門規定的門特單次處方醫保用藥量延長到12周。
（四）關於“兩病”用藥保障
“兩病”繼續實施分級診療政策，主要通過納入門診統籌管理，充分保障“兩病”用藥和門診待遇。市醫療保障行政部門可根據國家、省的相關政策最佳化“兩病”結算，進一步完善“兩病”用藥保障機制。
（五）關於部門職責
新辦法中明確市醫療保障行政部門負責門特政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查；市醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查，共同推進門特政策實施。
