安徽省基本醫療保險門診慢特病認定管理暫行辦法

發布信息

2022年10月，安徽省醫保局發布《安徽省基本醫療保險門診慢特病認定管理暫行辦法》。

第一章總則

第一條為貫徹落實省委、省政府關於進一步改進工作作風決策部署，規範全省基本醫療保險門診慢特病（以下簡稱門診慢特病）認定工作，提高門診慢特病認定效率，保障參保患者及時享受門診慢特病待遇，根據國家及我省基本醫療保險政策相關規定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於安徽省職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險門診慢特病病種認定工作。

第三條堅持以人民為中心，運用網際網路技術，通過線上線下相結合的方式，解決參保人員門診慢特病病種認定周期長、頻次少、待遇享受不及時的問題，維護廣大參保民眾權益。

第二章認定流程

第四條參保人員向參保地醫保經辦機構申請，提交基本醫療保險慢特病門診待遇申請表，以及與申請病種相關的病歷資料（門診病歷或出院小結）或檢查資料等。

第五條各統籌地區醫保部門應充分運用信息化手段，通過安徽醫保公共服務平台、皖事通及微信公眾號等方式，多渠道接受參保人員門診慢特病病種認定線上申請。同時最佳化線下受理經辦管理服務，參保人員現場申請的紙質材料，符合鑑定標準的，可通過高拍儀等設備，錄入醫保信息系統。

第六條各統籌地區醫保部門以線上推送的方式，將申請材料隨機推送至鑑定專家庫相關專業組，由鑑定專家線上上審核端進行待遇認定，出具認定意見。經鑑定專家認定符合待遇享受標準的，醫保部門應根據認定意見予以審核確認並及時錄入醫保信息系統。受理、認定、錄入全部流程不得超過20個工作日，確保參保人員及時享受待遇。

第七條各統籌地區醫保部門應及時通知申請人員的受理結果，並提供線上查詢、電話查詢功能。

第三章經辦服務

第八條積極推行“承諾制”和“容缺受理制”，減少書面證明材料。可將參保人員在定點醫療機構聯網結算的就診記錄等作為門診慢特病病種認定材料，實現讓“數據多跑路”“民眾少跑腿”的快速受理機制。鑑定專家在認定過程中，確需參保人員補充提供病歷資料的，應在補充材料提供後再次進行認定。

第九條各統籌地區醫保部門對各病種的認定口徑進行解讀，對線上認定操作流程進行培訓。要遵循隨機、雙盲的原則，從鑑定專家庫相關專業組隨機抽取鑑定專家，以保證待遇認定的公平性、統一性。鑑定專家開展鑑定時，應按照規定支付鑑定費用。

第十條對於醫保信息系統里已留存的住院病案資料，通過技術手段可確認的器官移植術後、心臟瓣膜置換術後、惡性腫瘤等病種，醫保經辦機構可直接認定錄入系統並通知參保患者。對於精神病類、傳染病類定點收治的病種，可探索由相關定點醫療機構直接認定。

第十一條各統籌地區醫保部門應保留傳統線下認定渠道，根據參保人員需求，經具備鑑定資質定點醫療機構認定，符合待遇享受標準的，醫保部門應根據認定意見予以審核確認並及時錄入醫保信息系統。做好特殊情形組織鑑定專家開展線下認定的經辦管理服務。