《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》已經2021年12月16日合肥市政府第106次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真遵照執行。
合肥市人民政府辦公室
2021年12月30日
基本介紹
- 中文名：合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則
- 頒布時間：2021年12月30日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：合肥市人民政府辦公室
細則全文,政策解讀,
細則全文
第一章 總 則
第一條 為規範基本醫療保險待遇，保障參保人員合法權益，根據《合肥市基本醫療保險辦法》（合肥市政府令第213號）等有關規定，制定本細則。
第二條 本細則適用於本市職工基本醫療保險、職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員的參保繳費、待遇保障和服務管理等工作。
第三條 本細則所稱政策範圍內費用是指符合國家和省基本醫療保險藥品、醫療服務項目目錄等規定的醫療費用。起付標準是指政策範圍內醫療費用在醫保基金支付前，由個人自付的費用。先付費用是指參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費的醫用耗材時，個人按一定比例先行自付的費用。支付比例是指政策範圍內醫療費用扣除起付標準、先付費用後，醫保基金支付的比例。
第二章 職工醫保
第四條 參保職工達到法定退休年齡或退休時，應當到醫保經辦機構辦理職工醫保繳費年限審核手續。繳費年限不足的，參保人員應按規定補繳，自補繳次日享受職工醫保待遇。
在本市退休按月領取基本養老金且未納入職工醫保保障範圍的退休人員，可自願向屬地醫保經辦機構提出補繳申請，自補繳次日享受職工醫保待遇。
第五條 在職職工個人按2%費率繳納的職工醫保費全部劃入本人個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，2022年按照150元/月劃入，今後根據國家及省規定相應調整。
參保人員轉出醫保關係、出國（境）定居註銷戶籍、死亡等情形，應當按規定轉移、清算個人賬戶。其中，參保人員死亡的，由其繼承人或受遺贈人到醫保經辦機構辦理個人賬戶清算手續。
第六條 參保人員發生政策範圍內普通門診（含急診）醫療費用，統籌基金按下列規定支付：
（一）在職職工在本市職工門診統籌定點醫療機構發生的普通門診費用，醫保基金年度起付標準為1000元，支付限額為4000元，在社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院，以下簡稱基層醫療機構）、市（縣）級及其他醫療機構、省級醫療機構普通門診支付比例分別為60%、55%、50%；退休人員年度起付標準為800元，支付限額為5000元，各級醫療機構的支付比例分別提高5個百分點。
（二）通過處方流轉平台在定點零售藥店發生的外配處方購藥費用可納入基金支付，支付比例按55%執行。
（三）參保人員住院期間發生的普通門診費用、慢性病和特殊病（以下簡稱慢特病）門診費用、孕產婦門診產檢費用以及健康體檢、疫苗接種等不屬於基本醫療保險支付範圍的費用，普通門診統籌基金不予支付，不計入普通門診費用累計範圍。
（四）普通門診醫療費用不納入大病保險、醫療救助基金支付範圍。
第七條 參保職工患有我市規定的門診慢特病病種，可以向醫保經辦機構申請慢特病門診待遇。按照我市慢特病門診待遇報銷後的個人自付費用不納入普通門診費用累計範圍。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
第八條 參保人員在定點醫療機構發生政策範圍內住院醫療費用，統籌基金按下列規定支付：
本市一級及以下（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，下同）、二級、三級醫療機構基金起付標準分別為200元、400元、600元；一個年度內住院兩次及以上的，自第二次住院起基金起付標準減半。一級及以下、二級、三級醫療機構支付比例分別為94%、92%、90%；退休人員在一級、二級、三級醫療機構的基金支付比例分別為97%、96%、95%。
第三章 職工生育保險
第九條 參保職工在定點醫療機構生育、實施計畫生育手術的，醫保基金按下列規定支付相關費用：
（一）生育前（含7個月以上引產）的產前檢查費用實行按人頭定額補助，在辦理生育醫療（引產）費用在院結算時，一次性發放，補助標準為每人800元。
（二）住院分娩費用實行定額支付。順產（自願剖宮產）、助娩產、剖宮產醫保基金支付限額分別為3000元、3500元、5000元。生育多胞胎的，每多生育1名嬰兒醫保基金支付限額增加10%。基金支付限額以上費用由參保人員個人承擔。
（三）計畫生育手術費用實行定額支付。放置、取出宮內節育器為240元；懷孕4個月以內流產門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產為1500元；懷孕7個月以上引產為3000元；輸卵（精）管絕育術補助1500元；輸卵（精）管復通術3500元。
（四）懷孕期間、生育當期、產假期間和計畫生育手術當期有合併症或併發症住院的，按職工醫保普通住院政策執行。生育、計畫生育手術當期合併症、併發症住院按普通住院結算的，不再享受住院分娩費用定額支付政策。
（五）參保男職工配偶未享受生育醫療費用待遇的，生育醫療費用定額補助1200元。
第十條 參保人員憑有效身份憑證（身份證、醫保電子憑證、社保卡）在本市定點醫療機構實行生育醫療費用直接結算。定點醫療機構在入院登記時，應當將參保人員生育證（或生殖保健服務證，下同）相關信息上傳醫保結算信息系統。參保人員異地生育無法直接結算的，在醫療終結後6個月內，憑身份憑證、生育證、醫療費用發票、費用清單、病歷資料等到參保地醫保經辦機構申請生育醫療費用待遇。
第十一條 參保女職工在生育、計畫生育手術後6個月內，可通過醫保網上服務平台、生育定點醫療機構醫保部門或參保地醫保經辦機構申請生育津貼待遇。申請時應當提供身份憑證、生育證、計畫生育診斷和手術相關病歷資料。生育津貼於申請的次月按月發放。
第十二條 參保女職工生育時，用人單位中斷繳費的，生育醫療費用按職工醫保中斷繳費規定處理。生育津貼發放期間用人單位中斷繳費1個月內補繳的、用人單位變動並在3個月內接續參保繳費的，連續享受生育津貼待遇；超過規定時限的，自補齊繳費次月起享受剩餘生育津貼待遇，中斷期間生育津貼由用人單位承擔。生育津貼發放期間用人單位發生變動的，生育津貼按變動前後用人單位生育津貼標準加權平均數計發。
第四章 居民醫保
第十三條 居民醫保集中參保期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。居民首次參保的，憑戶口簿或居住證在戶籍或居住地社區（村）居委辦理參保手續；上年已參保的，可以通過醫保網上服務平台自助參保繳費。在校大學生由學校組織參保繳費。高校新入學學生在集中參保期內參加下年度居民醫保的，自參保繳費之日起享受居民醫保待遇。
非集中參保期符合補辦參保條件的，在戶籍或居住地鄉鎮（街道，下同）補辦參保手續。動態新增特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定和納入農村低收入監測人口未參保的，由縣（市）區醫保部門組織鄉鎮做好參保補繳費工作。
第十四條 參保居民在定點醫療機構發生的政策範圍內門診醫療費用，居民醫保基金按下列規定執行：
（一）基層普通門診。在參保地基層醫療機構、一體化管理的村衛生室和社區衛生服務站發生的門診醫療費用（含一般診療費），醫保基金按照60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計最高支付100元/人。
（二）大額普通門診。在參保地二級及以上醫療機構（或經申請符合條件的基層醫療機構，下同）發生的門診醫療費用（不含慢特病門診以及健康體檢、疫苗等不屬於醫保支付範圍的費用），單次達到200元且年度累計超過500元的，超過部分醫保基金按照60%比例支付，年度基金累計最高支付2000元/人。在市內跨縣（市）域發生的大額普通門診費用，醫保基金支付比例降低10個百分點。
（三）大學生普通門診。在校大學生普通門診統籌資金按照50元/人標準由學校統籌包乾使用，學校可以按學年進行保障，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。
（四）慢特病門診。參保居民患有我市規定的門診慢特病病種，可以申請慢特病門診待遇；高血壓、糖尿病參保患者未達到門診慢特病標準需要門診長期治療的，納入門診用藥保障範圍。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
第十五條 參保居民在定點醫療機構發生的政策範圍內住院醫療費用，居民醫保基金按下列規定支付：
（一）本地住院。本市一級及以下醫療機構、二級和縣級醫療機構、市屬三級醫療機構、省屬三級醫療機構，基金起付標準分別為200元、500元、700元、1000元，支付比例分別為90%、85%、80%、75%。未經轉診跨縣（市）域在三級及以下、省屬三級醫療機構住院治療的，起付線增加1倍，報銷比例分別降低10、15個百分點。急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫共體牽頭醫院轉診的，起付標準和報銷比例不變。
參保學生、18周歲及以下居民住院起付標準減半。
惡性腫瘤放化療（含靶向治療）、腦癱康復等需要分療程間段多次住院患者，在同一醫療機構住院的，一個年度內只計算一次起付標準。
（二）保底報銷。住院起付標準以上符合規定的醫療費用實行保底報銷，報銷比例為45%。
第十六條 參保居民按規定享受下列其他待遇：
（一）住院分娩補助。參保居民住院分娩發生的醫療費用定額補助1200元。參保居民妊娠期、分娩期發生併發症、合併症住院醫療費用，按照住院醫保待遇執行，不再享受定額補助。
（二）殘疾人配備輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費用的50%比例給予補助，補助周期五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每隻最高補助3500元。符合規定的殘疾人，憑殘疾人證複印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。
第五章 大病保險
第十七條 參保人員在定點醫藥機構發生符合規定的住院和慢特病門診醫療費用經基本醫保報銷後，個人承擔部分由大病保險基金按下列規定支付：
（一）大病保險起付標準為1.5萬元。
（二）大病保險實行累計分段按比例支付，起付標準（不含本數，下同）以上費用分段按比例支付。5萬元以下（含本數，下同）基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。
特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，各分段支付比例分別提高5個百分點。
第十八條 大病保險實行負面清單制度，屬於省醫療保障部門規定的負面清單範圍內的住院和慢特病門診醫療費用不納入大病保險保障範圍。
第六章 就醫結算服務
第十九條 參保人員在本市定點醫藥機構發生的醫藥費用實行聯網結算，個人只需支付由個人承擔的部分，醫保基金承擔的部分由醫保經辦機構與定點醫藥機構結算。定點醫藥機構應當完整上傳就醫診療和購藥信息進行聯網結算，無正當理由不得讓參保人員自費結算相關費用。
第二十條 參保人員使用乙類藥品、國家談判藥品、可單獨收費醫用耗材的先付比例為：乙類藥品由市醫療保障部門根據醫保基金使用情況確定；國家談判藥品按省規定執行；可單獨收費醫用耗材國產、進口分別為20%、50%。部分支付類醫療服務項目暫不設先付比例。
第二十一條 鼓勵家庭醫生簽約服務，醫保基金按照簽約服務考核情況給予補助。具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、市衛生健康部門另行制定。
第二十二條 鼓勵基層首診、雙向轉診。實行雙向轉診的，免除上轉首次及下轉第二次住院起付費用。
第二十三條 參保居民在本市醫養結合定點機構發生的住院醫療費用，按二級醫療機構住院起付標準、基金支付比例執行，一個年度計算一次起付標準。醫保基金與定點機構實行床日費用限額標準下據實結算。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
第二十四條 參保人員在定點醫療機構發生的日間手術、日間放化療、器官捐獻手術（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等費用），以及急診搶救留觀期間死亡的，按照普通住院報銷政策執行。
第二十五條 參保人員發生意外傷害在本地住院的，醫療機構應當如實記錄意外傷害經過，無第三方責任或無法確定第三方的，參保人員應提供承諾書，醫療機構按規定聯網結算。因第三方造成傷病的，超過第三方責任部分的醫療費用，由醫保基金按規定支付，參保人員醫療終結後持相關材料到參保地醫保經辦機構手工報銷。第三方責任大小依據人民法院或者有關部門出具的生效的法律文書認定。
第二十六條 異地就醫實行備案管理，醫保結算實行就醫地管理。具體辦法由市醫療保障部門另行制定。
第二十七條 醫保經辦機構應當制訂經辦規程，最佳化經辦服務，指導醫藥機構全面落實各項醫保政策。醫藥機構提供醫保服務時遇到自身無法處理的特殊問題，應當及時與醫保經辦機構聯繫，在醫保經辦機構指導下處理，醫保經辦機構、醫藥機構不得相互推諉。
第二十八條 定點醫療機構提供醫療服務和醫保結算過程中應當遵守下列規定：
（一）設立專門的醫療保險管理部門和醫療保險視窗；
（二）提供醫療費用日明細清單查詢服務；
（三）使用醫保部門統一規定的結算單。
第七章 附 則
第二十九條 《合肥市基本醫療保險辦法》（合肥市政府令第213號）實施前，參保職工欠繳的職工醫療救助保險費按照原渠道清欠。
第三十條 本細則由市醫療保障局負責解釋。
第三十一條 本細則自2022年1月1日起施行，有效期3年。原相關政策規定與本細則不一致的，以本細則規定為準。國家、省有新規定的，從其規定。
政策解讀
2022年1月1日，《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》（合政辦〔2021〕21號）印發實施。現將主要內容解讀如下：
一、出台背景和依據
2021年，國務院辦公廳、省政府辦公廳先後印發關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見和實施辦法，國家醫保局、省醫保局先後印發了貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案，為全面貫徹落實國家、省相關檔案精神，進一步規範我市基本醫療保險和大病保險待遇，保障參保人員合法權益，根據《合肥市基本醫療保險辦法》（合肥市政府令第213號）等有關規定，結合我市實際，制定出台《合肥市基本醫療保險待遇保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。
二、制定意義和總體考慮
《實施細則》進一步完善了全市統一的醫保政策體系，對實現全市統一、均衡適度的保障水平，做實市級統籌具有重要意義。《實施細則》堅持簡化、最佳化、便民和公平適度的原則，對現有政策制度進行了調整，具體細化了我市職工基本醫療保險、職工生育保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險在參保繳費、待遇保障和服務管理等方面的規定。
三、研判和起草情況
《合肥市基本醫療保險辦法》（合肥市政府令213號，以下簡稱《辦法》），已於2022年1月1日起實施。根據《辦法》規定，市醫保局按照國家和省醫療保障有關要求，在現行政策基礎上，起草了《實施細則》（徵求意見稿）。《實施細則》（徵求意見稿）先後徵求了各縣（市）醫保局，市財政、衛健、民政等市直部門以及醫療機構意見，並向社會公眾徵求意見，共收集意見37條。在吸收採納並修改完善《實施細則》後，經市醫保局局長辦公會審議通過，形成《實施細則》（送審稿），經市司法局合法性審查後，提交市政府常務會議審議通過。
四、工作目標
加快建立健全覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，建立完善職工醫保、居民醫保門診、住院等待遇保障辦法，完善職工生育保險待遇保障辦法，完善大病保險待遇保障辦法。
五、主要內容
《實施細則》共七章、三十二條。第一章總則，對適用範圍、相關含義進行明確。第二章職工醫保，對醫保年限審核、個人賬戶、門診和住院待遇等進行明確。第三章職工生育保險，對生育費用補助標準、生育津貼標準，生育費用結算和津貼申領，以及一些特殊情況進行明確。第四章居民醫保，對參保及待遇享受期、門診、住院及其他待遇進行明確。第五章大病保險，對大病保險保障標準、保障範圍進行明確。第六章就醫結算服務，對本地就醫、先付比例、家庭醫生、分級診療、醫養結合、其他治療、意外傷害、異地就醫、服務和結算要求進行明確。第七章附則，對欠費處理、解釋許可權及施行日期進行明確。
六、創新舉措
與現行政策比較，《實施細則》最佳化調整內容如下：
（一）調整個人賬戶劃入標準。按照國家關於職工醫保門診共濟保障指導意見，通過減少劃入職工個人賬戶，建立普通門診費用統籌保障機制。其中，在職職工按2%繳納的職工醫保費繼續劃入本人個人賬戶，取消原統籌基金劃入部分（45周歲以下按1%和按1.5%）。為保持退休人員穩定，2022年退休人員個人賬戶由統籌基金每月劃入150元，今後按省要求調整到位。
（二）明確職工普通門診統籌待遇。按照國家檔案精神和省意見，結合我市職工醫保基金運行情況，確定門診統籌起付標準和年度支付限額。在職職工門診費用基金起付標準定為1000元，年度支付限額為4000元，在基層、市（縣）級及其他、省級醫療機構的支付比例分別為60%、55%、50%。為體現向退休人員傾斜，退休人員年起付標準定為800元，年度支付限額為5000元，支付比例相應提高5個百分點。
（三）調整退休人員住院待遇。將住院費用基金支付比例由“退休人員及工作年限滿30年的在職職工，個人承擔比例減半”，調整為“退休人員個人承擔比例減半”。按國家和省檔案精神規範統一的基本醫保支付政策並適當向退休人員傾斜，減少碎片化規定。
（四）最佳化生育醫療費用及結算、生育津貼及發放方式。一是取消生育備案制度，由原來備案後享受產前檢查、生育醫療費用待遇，改為只要在待遇享受期內即可享受生育相關待遇。二是最佳化支付方式，產前檢查費用由備案後享受，調整為隨生育醫療費用結算時一次性發放；三是適當提高部分計畫生育手術費用的補助標準。四是提高參保男職工配偶未享受生育醫療費用待遇的補助標準，與居民醫保生育補助標準一致。五是將生育津貼計發時間調整為與《安徽省女職工勞動保護特別規定》保持一致。
（五）放寬居民醫保大額門診報銷限制。市內跨縣域發生的大額門診費用納入統籌基金支付，報銷比例較縣域內降低10個百分點，體現城鄉待遇公平。
（六）明確市內跨縣域轉診規定。除急救、傳染病無需辦理轉診手續外，將無需轉診的重症明確為惡性腫瘤，易於判斷執行。
（七）調整原貧困人口大病保險傾斜支付政策。與醫保鞏固拓展脫貧攻堅有效銜接鄉村振興戰略實施方案保持一致，將原貧困人口大病保險起付標準降低50%為0.75萬元、支付比例提高5個百分點，調整為特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付標準降低50%、支付比例提高5個百分點。
七、保障措施
（一）升級醫保信息系統，提高經辦服務能力。為滿足新時代醫保改革發展需要，按照省統一規劃，升級部署了國家醫保信息平台，不斷提高醫療保障信息化水平。按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務”“一視窗辦理”“一單制結算”要求，進一步方便民眾就醫結算，提升經辦服務水平。
（二）制定配套辦法，完善三重保障制度。為落實惠民政策，進一步完善政策體系，同步修訂完善門診慢特病管理、異地就醫管理和有效銜接鄉村振興戰略等配套辦法和方案，按照國家關於健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度的意見精神，進一步完善我市醫療救助制度，夯實基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度，著力提高綜合保障能力。
八、下一步工作
（一）加強政策培訓，推進政策落地。對全市醫保、醫藥系統相關業務經辦人員開展醫保政策培訓，提升經辦機構、定點醫藥機構工作人員對醫保政策熟悉程度，準確把握政策調整變化的內容，確保各項醫保政策及時落地。
（二）拓展宣傳渠道，提升政策宣傳廣度。線上依託微信公眾號、社區格線群、新聞媒體等平台積極推送合肥市基本醫療保險待遇政策，線下通過經辦視窗、醫療機構和室外宣傳相結合的方式，持續加大醫保政策宣傳力度，以民眾喜聞樂見的方式讓醫保政策聽得到、看得見，提升醫保宣傳工作的覆蓋率，提高民眾對醫保政策知曉率，營造“醫保在身邊”的良好社會氛圍。
（三）做好專題宣傳，重點介紹變化內容。就民眾關心的門診統籌和個人賬戶制度、異地就醫、門診慢特病、醫療救助等問題進行專題詳細解讀，讓民眾深刻理解政策調整的實質，確保政策的調整改革實現平穩過渡。
