為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進醫藥衛生事業的健康發展，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《安徽省實施城鎮職工醫療保險制度改革的若干意見》等規定，結合合肥市實際，制定本規定。
基本介紹
- 中文名：合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
- 公布時間：2000年11月14日
- 公布號：合肥市人民政府令（第82號）
- 地區：合肥市
基本信息,暫行規定,第一章總則,第二章基本醫療保險費的征繳,第三章統籌基金和個人賬戶,第四章基本醫療保險待遇,第五章基本醫療保險服務機構的管理,第六章基本醫療保險基金的管理和監督,第七章法律責任,第八章附則,
基本信息
合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
合肥市人民政府令（第82號）
《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》已經市人民政府第47次常務會議討論通過，現予發布施行。
市長車俊
2000年11月14日
暫行規定
第一章總則
第一條為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進醫藥衛生事業的健康發展，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《安徽省實施城鎮職工醫療保險制度改革的若干意見》等規定，結合我市實際，制定本規定。
第二條本規定適用於合肥行政區域內的下列用人單位及其人員：
（一）國家機關、事業單位及其職工；
（二）國有企業、集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；
（三）社會團體、民辦非企業單位及其職工；
（四）依據本規定參加基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，暫不參加基本醫療保險。
第三條駐肥中央和省屬機關、企事業單位及其職工與合肥市同一政策，分塊運作；已參加合肥市養老保險的中央和省屬企業，納入合肥市基本醫療保險統籌範圍。
長豐、肥東、肥西三縣以縣為統籌單位。
第四條合肥市勞動保障行政部門是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門，醫療保險經辦機構具體負責基本醫療保險工作。
衛生、醫藥、財政、地稅、物價、審計等部門依據各自職責密切配合，共同做好基本醫療保險工作。
第五條城鎮職工基本醫療保險堅持以下原則：基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合的原則；建立對醫患雙方制約機制的原則。
第六條單位和個人必須依法履行繳納基本醫療保險費的義務；參保人員享有基本醫療保險待遇的權利。
第二章基本醫療保險費的征繳
第七條基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。
用人單位以本單位上年度全部職工月平均工資總額為基數，按8%的比例繳納。職工個人以職工本人上年度月平均工資為基數，按2%的比例繳納。
職工上年度月平均工資收入低於全省上年度職工月平均工資60%的，按60%計繳；高於全省上年度職工月平均工資300%的，按300%計繳。
職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。
新建單位參保時以本地區上年度職工月平均工資乘以單位職工人數作為單位繳費基數，職工個人以本地區上年度職工月平均工資作為繳費基數。
進入再就業服務中心的國有企業下崗職工在中國期間，基本醫療保險費（包括單位繳費和職工個人繳費）均由再就業服務中心按本地區上年度職工月平均工資的60%為基數繳納。
繳費基數於每年統計部門公布的次月起進行調整。
第八條參保單位繳納的基本醫療保險費，其資金來源按原供給渠道不變，按下列規定列支：
（一）機關、社會團體單位從經常性支出的社會保障費中列支；
（二）事業單位從事業支出的社會保障費中列支；
（三）企業從事工福利費中列支；
（四）職工個人繳納的基本醫療保險費從職工本人工資中支出；
（五）進入再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費，從再就業服務中心的職工基本生活保障經費中列支。
第九條職工個人繳納的基本醫療保險費，由參保單位從其工資收入中代為扣繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
參保單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的醫療保險費數額，經醫療保險經辦機構核定後，在規定的時間內向地稅部門繳納。
第十條用人單位參保時應持《社會保險登記證》，在醫療保險經辦機構辦理以下手續：
（一）填寫合肥地區用人單位參加基本醫療保險申請表、參保人員花名冊、工資報表等；
（二）簽訂基本醫療保險協定；
（三）領取職工基本醫療保險證。
第十一條用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：
（一）將不屬於基本醫療保險的人員列入基本醫療保險範圍；
（二）少報工資總額；
（三）將患有疾病、不符合參保條件的人員招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；
（四）向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失。
第十二條參保單位名稱、銀行賬號、法人代表、地址和人員、工資等情況發生變化，必須在次月5日前向醫療保險經辦機構如實申報，辦理變更手續。
第十三條參保單位應指定專（兼）職人員主動配合醫療保險經辦機構做好本單位的基本醫療保險管理工作。
第三章統籌基金和個人賬戶
第十四條參保單位和個人繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶，統籌基金和個人賬戶應分別核算，分開管理，不得相互擠占。
第十五條個人賬戶按下列規定逐月劃入：
（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶；
（二）參保單位繳納的基本醫療保險費分年齡段按不同比例劃入個人賬戶，45歲以下按本單位上年度職工月平均工資的1%計入，45歲（含45歲）以上按本單位上年度職工月平均工資的1．5%計入，退休人員按本地區上年度職工月平均工資的4%計入。
第十六條個人賬戶的本金和利息歸個人所有，專用於本人的醫療支出，不得挪作他用，可以結轉使用和繼承。
參保人員跨統籌地區流動時，個人賬戶餘額隨同轉移，由單位到醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移手續。
第十七條個人賬戶應在醫療保險經辦機構確定的銀行建立，統一制發《合肥市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶卡》，用於記載個人醫療保險賬戶中的資金收支情況，由參保人員保管和按規定使用。
第十八條統籌基金包括：
（一）統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個人賬戶後的剩餘部分；
（二）財政補貼；
（三）社會捐助；
（四）銀行利息；
（五）滯納金；
（六）其他。
第十九條參保單位撤銷、合併、兼併、轉讓、聯營、租賃、承包時，接收方或繼續經營者必須承擔該單位職工（含退休人員）的醫療保險責任，按時繳納職工基本醫療保險費。
第四章基本醫療保險待遇
第二十條參保人員自單位和個人履行繳費義務後，從次月起享有基本醫療保險的待遇，不按規定繳費的單位，其參保人員不能享受基本醫療保險待遇。
第二十一條參保人員持基本醫療保險證可在市內任何一家定點醫療機構門診就醫、購藥或按規定到定點零售藥店購藥。門診就醫、購藥的醫藥費以及住院醫療費中個人自付的部分由個人賬戶支付，不足支付部分自理。
第二十二條參保人員因病住院必須在確定的定點醫院進行治療。
在醫療改革的起步階段，參保人員可就近選擇一家定點醫院，作為自己的住院治療及結算醫院（以下統稱為定點住院結算醫院）。如本人希望對已確定的定點住院結算醫院重新造反時，每一個年度內可重新選定一次。
第二十三條參保人員住院時的醫療費主要由統籌基金支付。在一級及以下、二級、三級醫院住院，統籌基金起付標準分別為本地區上年度職工年平均工資的8%、10%、12%。同一年度內多次住院的，起付標準依次遞減2個百分點，最低為5%。
統籌基金起付標準以下的醫療費由個人自付。超過統籌基金起付標準以上部分，由統籌基金和參保人員個人按“分段計算，累加支付”的辦法支付，參保人員個人自付比例見附表。
統籌基金在一個醫療年度內最高支付限額為本地區上年度職工年平均工資的4倍。
參保人員住院時，須向醫院繳納一定數額的預付金，用於支付個人自付的醫療費。
第二十四條參保單位在參加基本醫療保險的同時，應當全員（含退休人員）參加醫療救助保險，由單位每年一次性為每個參保人員繳納醫療救助保險費，繳費標準為每人每月6元左右，本著“以支定收、收支平衡”的原則，逐年調整。
醫療救助基金由醫院保險經辦機構負責管理，專項用於支付統籌基金最高支付限額以上的部分，具體辦法另行制定。
第二十五條參保人員在住院時使用甲類目錄藥品所發生的費用按基本醫院保險的規定支付；使用乙類目錄的藥品所發生的費用以及屬於基本醫療保險支付部分費用診療項目的，先由參保人員自付30%，餘下部分再按基本醫療保險的規定支付。
第二十六條參保人員如患專科性疾病按規定需要轉院或本人要求轉院的，應給予轉入對應的定點專科醫院治療。
參保人員經診斷需住院治療或在住院期間，本人要求轉入中醫醫院治療，應給予轉診。
上述兩款情況轉院後其醫療費中統籌基金支付的部分由定點住院結算醫院與轉入醫院進行結算。
第二十七條急診搶救可就近到公辦醫院就診。急診搶救後需住院的，應轉往本人定點住院結算醫院，否則醫療費自理；因病情危重不宜轉院的，可待病情穩定後及時轉往本人定點住院結算醫療治療。
急診搶救及轉院期間的醫療費憑醫院急診搶救證明、病歷、處方和發票比照一次住院到本人定點住院結算醫院結算，其住院醫療費用起付標準按急診搶救所在醫院等級標準支付，住院醫療費用個人自付的部分按醫療費用發生醫院對應的比例分別累加計算。
第二十八條參保人員患有冠心病、高血壓病三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、肝硬化、腎透析、腎移植手術後八個病種（暫定）之一的，經本人定點住院結算醫院診斷符合住院治療條件，而本人要求門診治療的，經本人申請由醫療保險經辦機構發給門診醫療卡，憑卡在本人確定的定點住院結算醫院門診治療，一個醫院年度的累計費用，比照一次住院處理，由定點住院結算醫院結算。所需醫療費用先由個人墊付，每半年核付一次，年底結清。期間發生其他疾病需住院治療的，住院醫療費與上述病種醫療費，在一個醫療年度內統籌基金累計支付的數額不得超過統籌基金最高支付限額。
第二十九條參保人員經本人的定點住院結算醫院同意可轉往在異地的定點轉診醫院，結算時其醫療費個人先自付10%，餘下部分按在本市住院醫療費支付辦法由參保人員與定點住院結算醫院結算。
第三十條參保人員（包括駐外1年以上的工作人員）在異地（不含港、澳、台），發生危重疾病急診的，可在當地公辦醫療機構就診，但必須在24小時內通知其定點住院結算醫院，所發生費用比照市內急診處理；非急診住院時必須回其定點住院結算醫院住院。
長期異地安置的退休人員，由醫院保險經辦機構對其門診和住院醫療費核定後，與其原單位實行年度定額包乾管理，包乾不足部分上其原單位解決。門診包乾費用標準為本人當年個人賬戶資金，住院包乾費用標準為上年度統籌基金支付退休人員的人均費用。包乾費用憑本人指紋印件年終一次撥付。
第三十一條參保人員在下列情況下發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）因公（工）負傷、女職工生育；
（二）出國，赴港、澳、台地區探親、考察、進修、講學期間；
（三）犯罪、鬥毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故等。
第五章基本醫療保險服務機構的管理
第三十二條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。
第三十三條本市行政區域內經衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准、並在衛生行政部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，均向勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批准，頒發《定點醫療機構資格證書》。
定點醫療機構必須與醫療保險經辦機構簽訂協定，明確各自的責任、權利和義務。
第三十四條定點醫療機構必須遵守下列規定：
（一）設立專門的醫療保險管理部門、專門的醫療保險視窗；
（二）使用有統一醫療保險標誌的處方、病歷、結算單；
（三）實行掛號、診療、劃價、記賬、交費、取藥一條龍服務和醫療費日結算制度；
（四）執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準；
（五）堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；
（六）實行醫藥分開核算，分別管理。
第三十五條定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）拒絕參保人員選擇定點；
（二）拒絕本醫療機構收治範圍內的參保人員門診就醫和住院；
（三）不堅持因病施治，剋扣統籌醫療費用；
（四）採取分解住院人次，增加病人自付數額。
第三十六條持有《藥品經營企業合格證》、《經營企業許可證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格，願意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，均可向勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批准，發給《定點零售藥店資格證書》。
定點零售藥店必須與醫療保險經辦機構簽訂協定，明確各自的責任、權利和義務。
第三十七條定點零售藥店必須使用統一醫療保險標誌，配備專（兼）職管理人員。
定點零售藥店要保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，方便參保人員購藥。
第三十八條定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將職工基本醫療保險用藥目錄以內的藥品換成以外藥品或其他物品。
第三十九條勞動保障行政部門向社會公布獲得定點資格的醫療機構和零售藥店，並由醫療保險經辦機構統發定點標牌。
第四十條勞動保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行年審制度，對違反規定的定點醫療機構和定點零售藥店責令其限期整改。
第六章基本醫療保險基金的管理和監督
第四十一條基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。
第四十二條基本醫療保險基金由醫療保險經辦機構負責管理，其中統籌基金的90%由醫療保險經辦機構與定點醫療機構本著“總量控制、預算預付、年終決算”的原則，進行醫療費用結算（具體辦法另行制定），其餘10%作為風險調劑金。
第四十三條建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；實行統籌基金超支預警報告制度，當統籌基金出現超常支出時，醫療保險經辦機構要及時向勞動保障行政部門和當地政府報告，同時要認真分析原因，提出防範措施。
第四十四條當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入醫療保險財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。
第四十五條勞動保障行政部門和財政部門負責對基本醫療保險基金的監督，審計部門負責對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
設立由政府部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表、職工代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
參保單位每半年向職工公布本單位醫療保險費繳納情況，接受職工監督。
醫療保險經辦機構定期向社會公告醫療保險費徵收及醫療保險統籌基金使用情況，接受社會監督。
第七章法律責任
第四十六條用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記，未按規定辦理變更、註銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，並按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第四十七條拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門向參保單位發出繳費通知書，參保單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，並對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第四十八條定點醫療機構及其工作人員違反本規定第三十五條第一項至第四項情形之一，情節嚴重的，取消定點醫療機構資格。對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以500元以上1000元以下的罰款。
第四十九條定點零售藥店及其工作人員違反本規定第三十八條之規定，情節嚴重的，取消定點零售藥店資格。對單位可以處5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十條用人單位有本規定第十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十一條醫療保險經辦機構及其工作人員在工作中徇私舞弊、損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分，並可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十二條本規定的行政處罰，由勞動保障行政部門作出。
第五十三條當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政複議或提起行政訴訟。逾期不申請行政複議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，勞動保障行政部門向被處罰人所在地的人民法院申請強制執行。
第八章附則
第五十四條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療管理辦法按省有關規定執行。
普通高校在校學生、職工供養的直系親屬不參加基本醫療保險，其醫療費用按現行規定解決。
第五十五條在參加基本醫療保險的基礎上，允許有條件的企業建立補充醫療保險，補充醫療保險費在其工資總額的4%以內部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准列入成本。
第五十六條國家公務員的醫療補助問題，待國家和省有關規定出台後，再根據我市實際制訂。
第五十七條醫療保險經辦機構的事業經費，列入財政預算解決，不得從醫療保險基金中提取。
第五十八條本規定具體套用中的問題由市勞動保障行政部門負責解釋。
