生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案:檔案內容,內容解讀,方案解答,出台背景

為貫徹落實黨的十八屆五中全會精神和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》，根據《全國人民代表大會常務委員會關於授權國務院在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用〈中華人民共和國社會保險法〉有關規定的決定》，現就做好生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱兩項保險）合併實施試點工作制定以下方案。

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檔案內容

國務院辦公廳關於印發生育保險和

職工基本醫療保險合併實施試點方案的通知
國辦發〔2017〕6號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案》已經國務院同意，現印發給你們，請試點地區和各有關部門加強組織領導，認真貫徹執行。

國務院辦公廳

2017年1月19日

（此件公開發布）

生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案

一、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，認真落實黨中央、國務院決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施，通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

（二）主要目標。2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經濟發展水平、最佳化保險管理資源、促進兩項保險合併實施的制度體系和運行機制。

二、試點地區

根據實際情況和有關工作基礎，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省瀋陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、雲南省昆明市開展兩項保險合併實施試點。未納入試點地區不得自行開展試點工作。

三、試點內容

（一）統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保範圍，結合全民參保登記計畫摸清底數，促進實現應保盡保。

（二）統一基金征繳和管理。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫療保險費率確定和調整機制。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，兩項保險合併實施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。探索建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全運行。

（三）統一醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協定時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協定內容中，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（四）統一經辦和信息服務。兩項保險合併實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，工作經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平台，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費結算平台可暫時保留，待條件成熟後併入醫療保險結算平台。完善統計信息系統，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。

（五）職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。

四、保障措施

（一）加強組織領導。兩項保險合併實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續社會保障制度的重要內容。試點城市所在省份要高度重視，加強領導，密切配合，推動試點工作有序進行。人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委要會同有關方面加強對試點地區的工作指導，及時研究解決試點中的困難和問題。試點省份和有關部門要加強溝通協調，共同推進相關工作。

（二）精心組織實施。試點城市要高度重視兩項保險合併實施工作，按照本試點方案確定的主要目標、試點措施等要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究，周密設計試點實施方案，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。2017年6月底前各試點城市要制定試點實施方案並組織實施。

（三）加強政策宣傳。試點城市要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合併實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合併實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利於提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合併實施創造良好的社會氛圍。

（四）做好總結評估。各試點城市要及時總結經驗，試點過程中發現的重要問題和有效做法請及時報送人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委，為全面推開兩項保險合併實施工作奠定基礎。人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委要對試點期間各項改革措施執行情況、實施效果、民眾滿意程度等內容進行全面總結評估，並向國務院報告。

內容解讀

《方案》要求，2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經濟發展水平、最佳化保險管理資源、促進兩項保險合併實施的制度體系和運行機制。

《方案》規定了試點內容。一是統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保範圍，結合全民參保登記計畫摸清底數，促進實現應保盡保。《方案》提到，根據實際情況和有關工作基礎，在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省瀋陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、雲南省昆明市開展兩項保險合併實施試點。未納入試點地區不得自行開展試點工作。

二是統一基金征繳和管理。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫療保險費率確定和調整機制。

三是統一醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協定時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協定內容中，並充分利用協定管理，強化對生育醫療服務的監控。執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍。生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

四是統一經辦和信息服務。兩項保險合併實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，工作經費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平台，實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費結算平台可暫時保留，待條件成熟後併入醫療保險結算平台。完善統計信息系統，確保及時準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等方面情況。

五是職工生育期間的生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限執行。

人力資源和社會保障部相關負責人4日表示，兩項保險合併實施，不會導致參保職工的生育保險待遇降低。隨著基金共濟能力的提高，還有利於更好地保障參保人員待遇。

試點方案明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施”。

這位負責人說，之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合併實施的條件，且時機是成熟的：醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。

同時，管理服務基本一致, 執行統一的定點醫療機構管理，執行統一的藥品、診療項目和服務設施範圍，使用同一信息系統平台。

此外，地方有實踐基礎。近年來，部分地區按照生育保險與醫療保險協同推進的工作思路，實行兩項險種統一參保登記，統一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。

這位負責人強調，生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護女性平等就業權益和女職工勞動保護的獨特功能；二是體現僱主責任，個人不繳納生育保險費；三是待遇上符合規定的醫療費實報實銷，同時還有生育津貼。

因此，這次合併實施試點不是簡單地將兩項保險在制度層面合併，不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面合併實施，目的是通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

這位負責人說，試點方案明確的試點內容概括起來就是“四統一、一不變”。即統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，職工生育期間生育保險待遇不變。

方案解答

出台背景

我國生育保障制度建立於上世紀50年代初期，主要實行單位負責職工生育期間有關待遇的辦法。為適應計畫經濟向市場經濟轉軌的需要，1988年部分地區開始進行生育保險制度改革的嘗試，以社會統籌基金共濟為特點的職工生育保險制度應運而生。為了配合《中華人民共和國勞動法》的貫徹實施，原勞動部於1994年頒布了《企業職工生育保險試行辦法》，成為推動生育保險工作的主要政策依據。2010年和2012年國家分別頒布《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》，進一步規範了生育保險政策。按規定生育保險制度覆蓋範圍包括機關、事業單位、社會團體、各類企業等單位。用人單位按照職工工資總額不超過1%的比例繳納生育保險費，個人不繳費。女職工生育和計畫生育手術所發生的符合政策的醫療費用，由生育保險基金按規定支付。國家規定的產假期間工資，由生育保險基金以生育津貼的形式支付。截至2016年底，全國生育保險參保1.84億人，當期基金收入519億元，支出527億元，累計結餘676億元，全國享受生育保險待遇808萬人次。多年實踐證明，生育保險制度運行平穩，為維護女性平等就業權益、均衡企業負擔、保障職業婦女生育期間基本生活和身體健康起到了重要作用。

在推進職工生育保險制度的同時，為解決非職業婦女的生育醫療待遇問題，國家出台了相關政策，規定城鎮非職業婦女的生育醫療費由城鎮居民基本醫療保險制度解決；農村婦女的生育醫療費由新農合及國家分娩補助等政策予以解決。目前，國家生育保障政策基本覆蓋城鄉所有育齡婦女。

隨著我國社會經濟的快速發展，黨的十八屆五中全會提出“建立更加公平更可持續的社會保障制度”，並在國家“十三五”規劃綱要以及中央全面深化改革任務中部署“將生育保險和基本醫療保險合併實施”的任務，這是對社會保險一體化運行管理提出了新要求，有利於提高行政效率，降低管理運行成本，進一步增強生育保障功能。按照中央要求，人力資源社會保障部會同有關部門進行了認真研究，並廣泛徵求各方面意見，形成《試點方案（稿）》，報國務院審議並經全國人大常委會授權後，由國務院辦公廳正式發布。

總體思路

《試點方案》明確提出，“遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合併實施”。之所以提出這一總體思路，主要是考慮兩項保險在運行操作層面具有合併實施的條件，且時機是成熟的：一是醫療服務項目上有共同之處,特別是在醫療待遇支付上有很大共性。二是管理服務基本一致, 執行統一的定點醫療機構管理，統一的藥品、診療項目和服務設施範圍，使用同一信息系統平台。三是地方有實踐基礎。近年來，部分地區按照生育保險與醫療保險協同推進的工作思路，實行兩項險種統一參保登記，統一征繳費用的管理模式，取得了良好效果。

與此同時，生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策，作為一項社會保險險種，還有保留的必要：一是生育保險具有維護女性平等就業權益和女職工勞動保護的獨特功能；二是體現僱主責任，個人不繳納生育保險費；三是待遇上符合規定的醫療費實報實銷，同時還有生育津貼（占基金支出的60%以上，主要是平衡用人單位負擔）。這些政策都在社會保險法和婦女權益保障法里作了明確規定。

目標範圍

《試點方案》明確，2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右。通過先行試點探索適應我國經濟發展水平、最佳化保險管理資源、促進兩項保險合併實施的制度體系和運行機制。

《試點方案》明確規定在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省瀋陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內江市、雲南省昆明市開展兩項保險合併實施試點。未納入試點地區不得自行開展試點工作。

主要內容

《試點方案》明確的試點內容概括起來就是“四統一、一不變”。

一是統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。實施過程中完善參保範圍，結合全國參保登記計畫摸清底數，促進實現應保盡保。

統一參保登記，有利於進一步擴大生育保險覆蓋的職業人群，有利於發揮社會保險的大數法則優勢，有利於更好保障生育職工的生育保險權益。

二是統一基金征繳和管理。生育保險基金併入職工基本醫療保險基金，統一征繳。試點期間，可按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個人不繳納生育保險費。兩項保險合併實施的統籌地區，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設定生育待遇支出項目。

從基金管理角度看，這樣規定有利於提高征繳效率，擴大基金共濟範圍，也沒有增加用人單位的繳費負擔；同時明確設定生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進一步完善生育保險待遇政策奠定基礎。

三是統一醫療服務管理。兩項保險合併實施後實行統一定點醫療服務管理，強化對生育醫療服務的監控，執行職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施範圍，生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

經過多年實踐，社會保險經辦機構對醫療服務管理的專業化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合併實施後統一醫療服務管理，有利於整合醫療服務管理資源，進一步規範對生育醫療服務的管理。

四是統一經辦和信息服務。兩項保險合併實施後，要統一經辦管理，規範經辦流程。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責；實行信息系統一體化運行，資源共享。

整合經辦服務力量和信息系統，能夠提升經辦服務能力，為職工提供更加方便快捷的服務。

五是職工生育期間生育保險待遇不變。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規的產假期限執行。

兩項保險合併實施，不會導致參保職工的生育保險待遇降低，隨著基金共濟能力的提高，還有利於更好地保障參保人員待遇。

生育保險和職工基本醫療保險合併實施試點方案