《濟源職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》是濟源產城融合示範區管理委員會制訂的實施細則。
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濟源職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
第一章總 則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號）要求，結合實際，制定本實施細則。
第二條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，遵循既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，改革職工醫保個人賬戶，建立門診統籌共濟保障機制，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，提高醫保基金使用效率，實現制度更加公平更可持續。
第三條 堅持保障基本，實行統籌共濟。堅持平穩過渡，保持政策連續性。堅持協同聯動，健全門診保障機制和完善個人賬戶制度同步推進。
第四條本實施細則適用於濟源職工醫保全體參保人員。
第五條醫療保障行政部門負責組織實施職工醫保門診共濟保障工作。醫療保障經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。
第二章門診共濟保障待遇
第六條建立職工醫保普通門診統籌制度。在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。
第七條普通門診統籌執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目暨醫療服務設施目錄。
第八條參加職工醫保並在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構門診就醫，統籌基金支付設立起付標準、單次最高支付限額和年度最高支付限額。
（一）普通門診統籌起付標準按次設定。具體標準分別為：基層定點醫療機構不設起付線，二級及以下定點醫療機構起付線為每次20元，三級定點醫療機構起付線為每次40元。24小時內在同一定點醫療機構多次就醫結算的只計一次起付標準；
（二）在職職工普通門診統籌單次最高支付限額為每次120元，退休人員單次最高支付限額為每次150元；
（三）在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元。2022年實施當年在職職工和退休人員最高支付限額減半；
（四）起付標準以上、支付限額以下的政策範圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付。具體比例如下：
1.基層定點醫療機構支付比例：在職職工為60%，退休人員為70%。參保人員辦理家庭醫生簽約後,在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例在以上基礎上提高5個百分點；
2.二級及以下定點醫療機構支付比例：在職職工為55%，退休人員為65%；
3.三級定點醫療機構支付比例：在職職工為50%，退休人員支付比例為60%。
（五）普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。普通門診發生的個人費用不納入職工大額醫療費補充保險和公務員醫療補助支付範圍。
第九條 參保人員普通門診統籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受，就診時應分別開具處方，分別結算。
第十條 未按時足額繳納職工醫保費用的人員，補交欠費的，欠費期內發生的門診費用，統籌基金不予支付。
第十一條 門診統籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人。
第十二條參保人員辦理基本醫保關係在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更普通門診統籌支付限額和普通門診統籌支付比例。
第十三條完善門診慢特病政策。門診慢特病病種範圍、起付標準、支付限額及支付比例等按現有政策檔案執行，並根據國家、省有關規定及醫保基金承受能力實行動態調整。
第十四條對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第三章個人賬戶使用管理
第十五條改進職工醫保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其餘基本醫療保險費繳費部分全部計入統籌基金；
（三）退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度為55元；
（四）調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於增強門診共濟保障功能，提高參保人員普通門診待遇；
（五）職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。
第十六條職工醫保個人賬戶使用範圍包括：
（一）主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用；
（二）可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）可以用於參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補充保險等的個人繳費。
第十七條個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保障範圍的支出。
第十八條參保人員辦理基本醫保關係在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更個人賬戶劃入額度。
第十九條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工在辦理醫保關係轉移時，個人賬戶結餘資金可隨同轉移。
第四章 醫療服務與就醫管理
第二十條參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證在本統籌區門診統籌定點醫療機構就診，實行“一站式”結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫保基金支付的費用由醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。
第二十一條 按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、常駐異地工作人員和異地長期居住人員應憑本人社會保障卡或醫保電子憑證在異地定點醫療機構就醫，發生的門診費用原則上實行“一站式”直接結算。支付範圍按照就醫地醫保目錄，支付標準按參保地政策執行。
因特殊情況未能實現直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地經辦機構按照有關規定辦理手工報銷。手工報銷申請有效期為門診就醫費用發生的6個月內，超期申請手工結算的原則上不予報銷。
第二十二條職工醫保普通門診統籌不予支付的範圍：
（一）應從工傷保險基金中支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）其他有關規定不予支付的。
第二十三條在實施職工醫保普通門診統籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結合門診統籌年度最高支付限額，適當調整職工醫保住院起付標準，適當拉開不同級別醫療機構住院起付標準差距。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。
第二十四條健全與門診共濟保障相適應的付費方式。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，通過調整個人自付比例等方式，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第五章監督管理
第二十五條普通門診統籌實行定點機構服務協定管理，醫保經辦機構負責制定統一規範的門診統籌經辦業務流程、費用結算辦法和個人賬戶使用管理辦法，強化基礎管理，提高經辦服務水平。
第二十六條協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理，引導參保人在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第二十七條嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
第二十八條 建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現等違法違規行為。
第二十九條 強化部門協同。醫療機構履行主體責任、衛生健康部門履行行業主管責任、醫療保障部門履行監管責任，財政金融、人力資源和社會保障等部門要根據工作職責，做好醫保基金使用管理、及時提供濟源退休人員平均養老金數據等工作。
第六章附則
第三十條根據國家、省有關規定以及職工醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，醫療保障部門會同財政金融部門可對相關待遇標準進行適當調整。
第三十一條創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第三十二條本實施細則由醫療保障局負責解釋，自2022年7月1日起施行。
政策解讀
《濟源職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（試行）》政策解讀
一、出台背景和依據是什麼?
職工醫保制度1999年建立，實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，“統籌基金保障住院和門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病），個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，民眾醫療保障需求不斷提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不強等局限性逐步凸顯。
國家、省先後出台《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《河南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦〔2022〕15號），明確增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規範個人賬戶使用範圍等五方面重點改革措施，並要求各地細化政策措施，確保政策落地、待遇落實。
二、主要調整有哪些？
一是個人賬戶計入基數和比例的改變。調整前：在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分由社會保險經辦機構按照不同的年齡段分別劃入個人賬戶。退休職工計入基數為所在參保單位在職職工平均工資基數。
- | 45周歲以下 | 45周歲以上 | 退休人員 |
個人繳費 | 2% | 2% | 0 |
單位繳費 劃入個人賬戶 | 1% | 1.5% | 3.9% |
賬戶合計 | 3% | 3.5% | 3.9% |
調整後：一是在職職工個人繳納的參保費計入個人賬戶，單位繳納的參保費全部計入統籌基金。二是退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，標準為2021年度濟源基本養老金月平均水平的2%（2021年濟源基本養老金月平均額度為2736.97元，個人賬戶返還額度為55元）。
二是新增了普通門診統籌待遇。本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，《實施細則》明確“單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”，門診共濟制度建立後，在職職工新增門診統籌保障額度1500元，退休人員新增門診統籌保障額度2000元，增強了統籌基金“大共濟”的保障力度。這項改革在現有條件下盤活個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。
三是個人賬戶使用範圍發生變化。《實施細則》提出的個人賬戶使用範圍是:“主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費，為本人繳納參加城鎮職工大額醫療費補充保險。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。”相較改革之前，個人賬戶使用範圍進行了拓寬，可以家庭共濟使用，實現家庭“小共濟”，對個人賬戶積累餘額較多的，可以用於減輕家屬就醫經濟負擔。
三、出台的意義是什麼？
建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家、省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。此項改革有利於增強醫保基金的風險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源，有利於減輕職工家屬就醫經濟負擔，實現“小共濟”，促進家庭與社會的協同保障，有利於更好發揮醫保基金的戰略購買作用，最佳化基層醫療資源配置，提升基層醫療服務能力，便利民眾基層就醫，推進三醫聯動。按照國家、省相關要求，出台《實施細則》對促進制度公平、持續，發揮醫療保險共建共享、互助共濟等具有重要意義。
