《汕頭市基本醫療保險門診共濟保障辦法》已經汕頭市人民政府同意，汕頭市人民政府辦公室於2022年9月24日印發，本辦法自2022年11月1日起實施
基本介紹
- 中文名：汕頭市基本醫療保險門診共濟保障辦法
- 頒布時間：2022年9月24日
- 實施時間：2022年11月1日
- 發布單位：汕頭市人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步深化醫療保障制度改革，建立健全我市基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）門診共濟保障機制，切實減輕基本醫保參保人門診醫療費用負擔，綜合推進職工基本醫保個人賬戶改革，調整職工基本醫保統籌基金和個人賬戶結構，根據國家和省檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 堅持基本保障，公平享有。堅持社會共濟，發揮統籌作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，同步調整完善職工基本醫保和城鄉居民基本醫保普通門診統籌，並將完善職工基本醫保門診保障機制與改革個人賬戶同步推進、逐步轉換。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前後待遇順暢銜接，確保既盡力而為、又量力而行，人人盡責、人人享有，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第三條 本市基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人）門診共濟管理有關規定適應本辦法。
本辦法所稱參保人包括參加本市城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險（含職工醫保綜合醫療保險及職工醫保住院醫療保險）的參保人。
第四條 市醫療保障行政部門負責制定我市門診共濟保障相關政策，統籌協調全市有關工作開展，對定點醫藥機構進行監督檢查。市醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，具體負責基本醫保統籌基金管理及待遇核發、個人賬戶撥付等工作，並協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診保障待遇
第五條 通過普通門診統籌、門診特定病種等門診待遇政策保障參保人門診待遇。
第六條 普通門診統籌待遇是指參保人符合規定的普通門診醫療費用由統籌基金按規定支付的門診待遇。
第七條 參保人在本市一級及以下定點醫療機構就診，統籌基金的支付比例為70%，二級及以上定點醫療機構支付比例，在職職工醫保參保人（以下簡稱在職職工）及城鄉居民醫保參保人（以下簡稱城鄉居民）為60%，退休職工醫保參保人（以下簡稱退休人員）為70%。
第八條 在職職工普通門診統籌年度支付限額為本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，退休人員待遇適度傾斜，年度支付限額在在職職工的基礎上提高20%。城鄉居民普通門診統籌年度支付限額為本市上上年度城鄉居民年可支配收入的1.5%。普通門診統籌支付限額由市醫療保障行政部門按年度調整並公布。
統籌基金每月支付在職職工及退休人員普通門診統籌待遇不超過300元，支付城鄉居民不超過100元。
普通門診統籌年度支付限額限本人使用，不結轉。參保人年度內轉換參保險種的，按險種分別設定年度支付限額，一個年度內普通門診統籌待遇的基金支出按險種分別累計計算。
統籌基金支付普通門診統籌待遇，不納入統籌基金年度最高支付限額計算。
第九條 門診特定病種待遇是指參保人已辦妥門診特定病種備案手續並依照規定就診發生的基本醫療費用，按門診特定病種管理納入保障範圍，由醫保基金按規定支付的門診待遇。
第十條 本市門診特定病種分為I類和II類病種，設定支付限額的I類病種限額按月支付，不累計不結轉；II類病種限額按月支付，當月未用完的限額在本年度有效期內可結轉使用，但不跨年度結轉。
統籌基金支付門診特定病種待遇納入統籌基金年度最高支付限額計算。
本市門診特定病種範圍及待遇等按省、市有關規定執行。
第十一條 辦妥異地就醫備案手續且在備案有效期內的參保人，在備案就醫地按規定就診發生的普通門診醫療費用，統籌基金按以下規定的比例支付，支付限額不變：
（一）辦理常住異地備案手續的參保人，在備案就醫地定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，按參保人在本地就醫的標準支付。
（二）辦理轉診異地就醫備案手續的參保人，在轉診異地備案有效期內，在所轉診就醫的定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，按參保人在本市就醫報銷比例的80%支付。
（三）參保人其他情形的異地門診醫療費用，統籌基金不予支付。
第十二條 不納入門診保障支付的醫療費用
（一）不符合廣東省基本醫療保險藥品目錄（含國家談判藥品）、醫用耗材目錄和診療項目目錄支付的費用；
（二）應從工傷保險基金中支付的；
（三）應由第三人負擔的；
（四）應由公共衛生負擔的；
（五）在境外就醫的；
（六）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（七）其他依法規定不予支付的。
第三章 個人賬戶
第十三條 醫療保障經辦機構按規定為本市職工醫保綜合醫療保險參保人開設個人賬戶，按規定劃入資金並對使用情況進行管理。
第十四條 在職職工個人賬戶月計入標準為本人參保繳費月工資基數的2%。可享受本市綜合醫療保險待遇的退休人員個人賬戶按定額劃入並固化，劃入金額為每人每月118元。
本辦法實施前已享受本市綜合醫療保險待遇的退休人員，從本辦法實施之日起，個人賬戶劃入金額按上款規定作相應調整。
第十五條 個人賬戶可用於支付參保人本人及其配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員）以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）家庭成員參加城鄉居民基本醫保等的個人繳費；
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；
（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第十六條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫保保障範圍的支出。
第十七條 參保人轉移職工醫保關係、跨省異地安置退休、應徵入伍、出境（包括港澳台地區）定居、死亡的，市醫療保障經辦機構按國家和省規定及時處理個人賬戶資金。
第四章 就醫管理規定
第十八條 參保人應當按照規定在選定定點醫療機構進行普通門診就醫。
參保人應當在本市定點醫療機構中，選擇3家作為其普通門診定點醫療機構，其中應有1家為基層醫療機構（即一級及以下）。參保人辦妥常住異地就醫備案手續的，可在就醫地選定2家普通門診定點醫療機構。
已辦妥異地就醫備案手續的參保人，在參保地發生普通門診醫療費用的，按本地就醫管理規定執行。
第十九條 普通門診定點醫療機構一經確定，在參保人選定的當年度內原則上不予變更。但參保人確因病情需要、在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形，可到醫療保障經辦機構辦理變更手續。除急救和搶救需要外，參保人到非選定醫療機構門診就醫，統籌基金不予支付。
第二十條 參保人按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，屬於個人支付部分，由參保人與定點醫療機構直接結算；屬於統籌基金支付部分，由定點醫療機構先予以記賬，每月匯總後向醫療保障經辦機構申報結算。
參保人發生普通門診就醫時未在定點醫療機構記賬的，醫療保障經辦機構不再補發相關待遇。
第二十一條 門診特定病種就診醫院選定等就醫管理服務仍按省、市有關規定執行。
第五章 經辦管理
第二十二條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，推行總額預算管理下的按人頭付費機制。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
第二十三條 醫療保障經辦機構應完善普通門診、門診特定病種經辦管理流程，完善協定管理，細化協定內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協定中，通過協定強化對定點醫藥機構門診醫療服務監管。
第二十四條 參保人就醫購藥時，應出具本人醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證。定點醫藥機構應核對其身份，確保人證相符。積極開展“網際網路+”醫保服務，通過網際網路、國家醫保APP、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務。
第二十五條 持續加快醫療保障信息平台建設，推進門診費用異地就醫直接結算。
第二十六條 定點醫藥機構應當遵守基本醫保和醫療衛生各項法律法規及政策規定，並按照定點協定管理要求，自覺規範門診醫療服務行為，引導參保人員合理就醫。
第二十七條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。市醫療保障經辦機構要建立個人賬戶管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十八條 建立和完善醫保智慧型監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，不得擴大支付範圍，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。
第六章 附則
第二十九條 市醫療保障部門按照國家部署及省要求，結合我市基本醫保基金承受能力，對門診共濟相關政策進行適時調整，提高門診共濟保障水平。
門診共濟政策、職工醫保個人賬戶設定及管理等國家和省有政策調整的，從其規定。
第三十條 本辦法自2022年11月1日起實施，有效期3年。我市此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
解讀
2022年9月24日汕頭市人民政府辦公室印發《汕頭市基本醫療保險門診共濟保障辦法》（以下簡稱為《辦法》），現就相關政策解讀如下：
一、《辦法》出台背景
門診共濟，指的是通過建立普通門診統籌制度，對參保人按年度設定一定的門診醫療費用報銷額度，發生門診就醫的參保人，按規定減輕醫療費用負擔；沒有發生門診就醫的參保人，該年度不產生醫療費用，其門診醫療費用報銷額度則共濟給已發生門診就醫費用的參保人使用，從而實現將原本由個人承擔的門診醫療費用負擔風險分攤至全體參保人共同承擔。
1998年我國建立職工醫保伊始，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金重點在解決住院醫療負擔，而參保人的小病門診醫療費用，則主要通過個人賬戶解決。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯。具體表現為同一個參保制度中有門診就醫需求的不夠用，沒有需求的用不了。對此，從2004年起，廣東省部分地區開始探索建立普通門診保障制度，通過統籌基金保障參保人員符合規定的普通門診醫療費用。在總結先行地區經驗的基礎上，2008年我省出台了《關於開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號），在全省範圍開展普通門診統籌工作，在一定程度上保障了參保人門診醫療需求。
現階段職工醫保個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫保門診共濟保障制度，更好提高職工醫保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）明確規定：“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出台《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2021年12月，廣東省人民政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。
二、《辦法》的主要內容
貫徹國家和省關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指示精神，在不新增單位和個人繳費負擔的前提下，通過最佳化職工醫保統籌基金和個人賬戶結構，盤活沉積的個人賬戶資金，用於提高職工參保人普通門診統籌待遇。同時結合我市居民醫保基金運行情況，同步完善城鄉居民醫保普通門診待遇，綜合保障參保人門診醫療需求。
《辦法》分為六章共三十條。第一章是總則，包括制定依據、基本原則、適用對象，部門責任等4條內容；第二章是門診共濟保障待遇，包括門診待遇內容、普通門診統籌待遇及其支付比例和限額、門診特定病種待遇及其病種和限額、普通門診統籌異地就醫支付管理、支付範圍等8條內容；第三章是個人賬戶，包括開設對象、計入辦法、使用範圍、限制範圍和各類處理等5條內容。第四章是就醫管理規定，包括定點管理、變更定點方式、普通門診統籌支付方式、門診特定病種管理服務等4條內容。第五章是經辦管理，包括付費方式、協定管理、服務方式、推進異地就醫直接結算、規範定點醫藥機構服務行為、基金管理、監督管理等7條內容。第六章是附則，包括調整許可權和實施時間等2條內容。
三、提高普通門診統籌待遇水平
《辦法》按上級要求調整我市基本醫保參保人普通門診統籌年度支付限額，其中在職職工按本市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%確定，退休職工在此基礎上再提高20%。居民醫保參保人參照調整為本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%。按此調整後，參保人普通門診統籌年度支付限額有較大幅度提升，在職職工、退休職工從每人每年240元分別提高至1688元、2025元，居民從180元提高至423元。將本市職工住院醫療保險的參保人（約5萬人）納入普通門診統籌待遇享受範圍。調整後，普通門診統籌待遇享受對象覆蓋到全體參保人，體現醫保待遇均等化。
四、最佳化統籌基金與個人賬戶結構
《辦法》落實國家和省改革要求，將個人賬戶劃入比例調整為：在職職工的個人繳費部分繼續全額劃入，單位繳費部分不再劃入，退休職工按每人每月118元的標準固化。改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，為提高職工門診共濟保障待遇提供了穩定支撐。本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統籌待遇，實現了制度轉軌與效能提升。
