《揭陽市職工基本醫療保險實施辦法》已經揭陽市人民政府同意，揭陽市人民政府於2022年7月27日印發， 本辦法自印發之日起施行
基本介紹
- 中文名：揭陽市職工基本醫療保險實施辦法
- 頒布時間：2022年7月27日
- 實施時間：2022年7月27日
- 發布單位：揭陽市人民政府
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為了規範職工醫療保險關係，保障職工醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）和《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等法律法規和關於深化醫療保障制度改革的檔案精神，結合我市實際，制定本實施辦法（以下簡稱《辦法》）。
第二條 職工醫療保險遵循以下原則。
（一）堅持以人民健康為中心，應保盡保、保障基本；
（二）堅持盡力而為、量力而行，籌資標準和保障能力與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持以收定支、收支平衡、略有結餘，確保基金安全可持續；
（四）堅持權利義務對等，構建多層次醫療保障體系。
第三條 職工醫療保險實行市級統籌，基金納入市社會保障基金財政專戶管理，統一核算。
政府運用法律、行政、經濟手段保證醫療保險基金的籌集和支付；遇有特殊情況，醫療保險基金不敷使用時，由同級地方財政給予補貼。
第四條 職工醫療保險包括職工基本醫療保險（含生育保險）和職工補充醫療保險。
第五條 醫療保障部門負責本行政區域內職工醫療保障行政管理工作。醫療保障經辦機構負責本行政區域內醫療保險經辦業務。市級醫療保障經辦機構負責承辦市本級職工醫療保險經辦業務並指導縣（市、區）醫療保險業務經辦。
稅務部門負責本行政區域職工醫療保險費的徵收工作。
第六條 本市行政區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位等用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險。
在法定勞動年齡內的下列人員（以下簡稱靈活就業人員），可以按靈活就業人員身份參加本市職工基本醫療保險：
（一）本市行政轄區內無僱工的個體工商戶；
（二）未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；
（三）依託電子商務、網路約車、網路送餐、快遞物流等新業態平台實現就業，且未與新業態平台企業建立勞動關係的新型就業形態從業人員；
（四）國家和省規定的其他靈活就業人員。
領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員，下稱：因工致殘人員），應按規定參加職工醫療保險。
第二章 基本醫療保險費的籌集
第七條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，個人繳費部分由單位代扣代繳。靈活就業人員基本醫療保險費由個人全額繳納，失業人員領取失業保險金期間的基本醫療保險費由失業保險經辦機構代繳。
（一）繳費基數：職工個人月繳費基數按本人工資收入（總額）確定，用人單位月繳費基數按本單位參保職工個人月繳費工資總額確定。
靈活就業人員以個人申報的工資收入為繳費基數。
失業人員領取失業保險金期間月繳費基數按本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以我市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算，下同）為繳費基數。
因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數。
（二）繳費費率：用人單位6%、職工個人2%；靈活就業人員和領取失業保險金的人員8%（設個人賬戶2%）。
因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工，由原用人單位或工傷保險基金按6%，個人按2%。
第八條 用人單位和靈活就業人員應按月申報並足額繳納基本醫療保險費。
第九條 生育保險與職工基本醫療保險合併征繳，由用人單位按職工基本醫療保險繳費基數的1%繳納。靈活就業人員和領取失業保險金的人員不參加生育保險。
第十條 職工及靈活就業人員繳納基本醫療保險費的月工資基數，上限不超本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%；下限不低於本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%，繳費基數的上限和下限每年由市醫療保障部門聯合財政、稅務、統計部門發布。
第十一條 參保人達到法定退休年齡時累計繳費達到規定繳費年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇。
參保人退休時繳納基本醫保費的年限（實際繳費年限）：
2022年7月1日起，男17年，女17年。
2023年1月1日起，男18年，女18年。
2024年1月1日起，男20年，女20年。
2025年1月1日起，男22年，女22年。
2026年1月1日起，男24年，女24年。
2027年1月1日起，男26年，女25年。
2028年1月1日起，男28年，女25年。
2029年1月1日起，男29年，女25年。
2030年1月1日起，男30年，女25年。
繳費年限是指參保人參加職工基本醫療保險的實際繳費年限，不包括視同繳費年限。
參保人員繳費達到本辦法規定的繳費年限，但未達到法定退休年齡的，應當繼續繳費至法定退休年齡。
第十二條 參保人員達到法定退休年齡，繳費未達到本辦法規定的繳費年限，用人單位或參保人員可以選擇按月繳費或一次性繳費至規定年限或者申請終止其職工基本醫療保險關係：
（一） 選擇按一次性繳費至規定年限的，以辦理一次性繳費時本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，繳費比例6%繳納，一次性繳費部分不計個人賬戶。繳費達規定年限後，享受基本醫療保險退休待遇；
（二） 選擇按月繳費至規定年限的，以退休後本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，繳費比例6%繳納，按月繳費期間，享受在職人員的醫療保障待遇，按月繳費部分不計個人賬戶。
第三章 保險關係轉移接續
第十三條 參保人員已連續2年（含）以上參加我省基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在居民醫保和職工醫保間切換參保關係，中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理基本醫療保險費補繳手續，繳費後即可正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，且不得重複享受待遇。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。職工、城鄉居民醫療保險關係相互轉接後，保留其原參保繳費記錄。
第十四條 職工醫保參保人員在本省其他地市轉入本市就業的，其基本醫療保險關係隨本人轉移，實際繳費年限累計計算。在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，繳費當月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，且不得重複享受待遇。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。
從外市轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費不低於第十一條規定的繳費年限（市外實際繳費年限可合併累計）且在本市的實際繳費年限不低於10年的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受本市基本醫療保險退休待遇。年限不足的，按本辦法第十二條規定辦理。
第十五條 軍人退出現役後轉入本市參加職工基本醫療保險的，軍人服現役年限視同職工基本醫療保險實際繳費年限，與入伍前和退役後參加職工基本醫療保險的繳費年限合併計算；與本辦法第十四條規定的本市的實際繳費年限合併計算不低於10年。
第十六條 職工醫保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止待遇。
第十七條 因用人單位未按規定及時辦理參保繳費或繳清欠費和滯納金的，基本醫療保險待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。
第四章 統籌基金和個人賬戶
第十八條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。用人單位和個人繳納的基本醫療保險費按規定比例計入統籌基金和個人賬戶。統籌基金和個人賬戶實施分別核算，不得相互擠占。
第十九條 職工個人繳納的基本醫保費，全部計入其個人賬戶。
2022年7月1日起，用人單位繳納的基本醫保費全部計入統籌基金，不再計入在職人員個人賬戶；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為我市2021年度基本養老金月平均金額的2.8%（即每人每月103元）。
劃入退休人員個人賬戶標準如需調整，以省最新規定為準。
第二十條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女的下列費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。
（四）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（五）在定點醫療機構發生由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（六）其他符合國家、省規定的費用。
第二十一條 參保人員省內跨市轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關係的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
當參保人員出現死亡、出境定居等特殊情況時，個人賬戶資金應按《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）及時處理。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十二條 靈活就業人員初次參加基本醫療保險的，自在本市辦理參保繳費之月起，6個月後享受基本醫療保險待遇。
第二十三條 基本醫療保險基金支付範圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄等相關政策執行。
第二十四條 參保人員符合基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用設起付標準、支付比例、最高支付限額。扣減住院報銷起付標準後按比例報銷。定點醫療機構等級變化後，收費標準未調整的，執行原起付標準。
（一）起付標準：市內一級及以下醫療機構300元、二級醫療機構500元、三級醫療機構700元。市外定點醫療機構起付標準統一為1200元。
（二）支付比例：參保人員在本市定點醫療機構支付比例統一為90%。市外定點醫療機構支付比例統一為75%。
（三）支付限額：參保人員一個自然年度內累計發生的住院醫療費用（含門診特定病種費用），基本醫療保險統籌基金最高支付限額30萬元。超基金最高支付限額部分進入職工大病保險支付範圍，由職工大病保險資金按比例支付。
（四）對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療）的醫療費用基金支付比例給予傾斜，參保人在市內定點醫療機構住院的支付比例統一為95%。
第二十五條 建立門診特定病種制度，參保人患病在門診治療且病情達到特定病種鑑定標準的，經認定可享受門診特定病種待遇。具體病種、待遇標準按《揭陽市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》及有關規定執行。
第二十六條 建立職工普通門診共濟制度。
（一）普通門診不設起付標準。
（二）支付限額：基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額1400元（2022年職工普通門診統籌基金年度最高支付限額700元），限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。參保人使用額度不納入住院和門診特殊病種最高支付限額累計範圍。
（三）支付比例：年度最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，由統籌基金按比例支付。其中一般診療費統籌基金支付70%，個人支付30%；除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金支付比例為：三級醫院就診在職人員支付比例60%，退休人員支付比例65%；二級醫院就診在職人員支付比例70%，退休人員支付比例75%；基層醫療機構就診在職人員支付比例80%，退休人員支付比例85%。
（四）參保人門診就醫同一天統籌基金最高支付限額為140元（含一般診療費統籌基金支付），其餘部分由參保人自付。
（五）符合市外就醫條件的參保人員在辦理異地就醫備案手續後可開通異地就醫門診費用直接結算服務。市外異地就醫的普通門診費用，基本醫療保險基金支付比例、最高支付限額等報銷政策執行與市內保持一致，並與本市普通門診醫療費用累加計算，一個年度內達到最高支付限額的不再納入報銷。
（六）普通門診就醫實行定點服務管理。參保人可在本市行政區域內選擇2家定點醫療機構作為本人的門診定點機構。長期異地就醫人員選擇1家當地定點醫療機構，作為本人異地門診就醫定點醫療機構。
參保人可以通過線上渠道，也可到定點醫療機構或醫療保險經辦機構辦理醫療機構選定服務。選定的醫療機構原則上一年內不變更。參保人確因病情需要及居住地遷移等情形確需變更選定定點醫藥機構的，須到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
第二十七條 參加生育保險的職工享受生育保險待遇。具體標準按《揭陽市職工生育保險規定》執行。
第二十八條 靈活就業人員和領取失業保險金的人員，享受生育醫療費用待遇，包括生育的醫療費用和計畫生育的醫療費用納入職工基本醫療保險基金支付。
第二十九條 參保人員因急診、搶救、日間手術且當日收治入院發生的符合職工基本醫療保險基金支付範圍內的門（急）診醫療費用納入住院醫療費用報銷。
第三十條 參保人員治療發生的乙類藥品由個人先行自付10%後，納入職工基本醫療保險基金支付範圍按規定支付。
第三十一條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養身保健消費、健康體檢；
（六）國家和省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
第三十二條 除急救和搶救外，參保人在就醫地非醫保定點醫療機構就醫、購藥發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第六章 職工大病保險制度
第三十三條 建立職工大病保險制度。參加本市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員同步參加職工大病保險。
職工在一個自然年度內超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇後，個人年度累計自付的醫保政策範圍內費用（包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用）超過1萬元以上的，由職工大病保險資金按以下標準賠付：在市內定點醫療機構住院的，由職工大病保險資金按90%比例賠付；在市外定點醫療機構住院的，由職工大病保險資金按85%比例賠付，一個自然年度內累計賠付限額為40萬元（限住院及門診特定病種）。
第三十四條 職工大病保險保費，由單位按本單位參保職工（含退休職工）人數繳納，在申報繳納職工基本醫療保險費時一併申報繳納。
困難企業人員及繳費累計達到規定年限的退休人員保費由基金支付。靈活就業人員和領取失業保險金的人員由個人自行繳納。
第三十五條 職工大病保險保險期限、中斷繳費、待遇等待期參照職工基本醫療保險相關規定執行。
第三十六條 職工大病保險與職工基本醫療保險費用結算同步進行，實行“一站式服務、一視窗辦理、一單制結算”。
第七章 經辦服務和費用結算
第三十七條 各級醫療保障經辦機構應當為定點醫藥機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第三十八條 各縣（市、區）醫療保障經辦機構按屬地原則與定點醫藥機構協商簽訂服務協定，規範醫藥服務行為，明確違反服務協定的行為及其責任。
市級醫療保障經辦機構應當合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，向社會公開醫保信息系統數據集、接口標準和定點醫藥機構名單。
第三十九條 定點醫療機構應當執行分級診療制度，建立健全基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。急診、搶救等特殊情形除外。
參保人員在一個治療過程中因病情需要在同一個醫共（聯）體內定點醫療機構雙向轉診的，由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構按照政策規定辦理。
第四十條 參保人員因病在異地定點醫療機構就醫的，應向參保地醫療保障經辦機構申報備案。
第四十一條 定點醫藥機構應當最佳化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。
參保人員在異地定點醫療機構就醫的，通過異地就醫結算平台實行即時結算；不能實現異地就醫即時結算的，定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續的，由個人全額墊付，原則上於出院後6個月內憑結算票據、費用清單、出院證明等原始資料到參保地醫療保障經辦機構申請結算。
第四十二條 定點醫藥機構應當配備醫保管理人員，與醫療保障經辦機構共同做好醫保服務工作。對參保人員的醫療保險費用實行單獨建賬，並按要求真實、及時、準確地向醫療保障經辦機構提供參保人員醫療保險費用等有關信息。
第四十三條 定點醫藥機構應按規定將醫藥費用信息及時上傳至醫保信息系統，並按月向醫療保障經辦機構申報結算醫藥費用。
醫療保障經辦機構應當按照服務協定的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。
第四十四條 基本醫療保險基金與定點醫療機構的醫療費用結算，住院實行總額預算管理下的以按病種分值付費為主的多元複合醫保支付方式，普通門診實行在總額預算管理下的按人頭付費。
第八章 基金管理和監督
第四十五條 職工醫療保險基金實行年度預算管理，預決算編制、調整、執行應當嚴格依照《中華人民共和國預算法》《社會保險基金財務制度》有關規定執行。
職工醫療保險基金根據當年參保人數、基金收入、財政補助、基金支出、總額控制等因素進行預算調整；調整後仍然超支的，由同級財政予以補齊；當期有結餘的，可結轉下年度繼續使用。
第四十六條 職工醫療保險基金按屬地管理原則，由同級稅務部門負責徵收並按規定直接繳入市社會保險基金財政專戶。
第四十七條 職工醫療保險基金納入財政專戶統一管理，實行單獨建賬、統一核算、專款專用，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。
第四十八條 醫療保障經辦機構建立健全內控制度、完善崗位責任及風險防控機制。加強內部審計稽核工作，確保基金安全，按照職責分工和相關財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算報表及分析。
第四十九條 市級醫療保障經辦機構應按照有關規定組織各縣（市、區）醫療保障經辦機構對定點醫藥機構組織開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果作為年終清算、協定續簽的依據。
第五十條 醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。其他有關部門在各自職責範圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
第五十一條 職工醫療保障基金依法接受監督，經辦機構、參保單位、個人或醫藥機構有騙取或協助騙取醫療保障基金行為的，依法依規處理。
第九章 附則
第五十二條 老紅軍、離休幹部，一至六級殘疾軍人等特殊人群醫療保障按相關政策規定執行。
第五十三條 本辦法實施期間，國家、省有新規定的，從其規定。本辦法實施以後，本市其他職工基本醫保政策與本辦法有不同規定的，按本辦法執行。
第五十四條 本辦法自印發之日起施行，有效期至2027年6月30日止。 《揭陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（揭府〔2017〕61號）同時廢止。
政策解讀
2022年7月31日，揭陽市人民政府印發了《揭陽市人民政府辦公室關於印發揭陽市職工基本醫療保險實施辦法的通知》（揭府規〔2022〕6號，以下簡稱《實施辦法》）。現將《實施辦法》相關政策要點解讀如下：
一、《實施辦法》出台的背景
（一）2021年12月，《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）要求各地市要完善門診保障機制、改進個人賬戶，並於7月1日起實施。
（二）2022年2月，廣東省醫療保障局 廣東省財政廳聯合印發《關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），要求2022年底前各地市要逐步規範職工基本醫療保險的繳費基數、繳費率、繳費年限等籌資政策，2023年底前不符合國家和省醫保待遇清單要求的制度政策要全部清零。
（三）2017年揭陽市人民政府印發的《揭陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（揭府〔2017〕61號）將於2022年9月30日到期，應當重新制定。
二、《實施辦法》的主要內容
《實施辦法》共九章五十四條。主要包括總則、基本醫療保險費的籌集、保險關係轉移接續、統籌基金和個人賬戶、基本醫療保險待遇、職工大病保險制度、經辦服務和費用結算、基金管理和監督、附則九方面內容。
三、《實施辦法》的主要特點
（一）完善靈活就業人員參保政策。
1.明確靈活就業人員的覆蓋範圍。靈活就業人員是指在法定勞動年齡內的本市行政轄區內無僱工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依託電子商務、網路約車、網路送餐、快遞物流等新業態平台實現就業，且未與新業態平台企業建立勞動關係的新型就業形態從業人員；國家和省規定的其他靈活就業人員。
2.規定靈活就業人員的繳費基數和繳費費率。
靈活就業人員以個人申報（按月）的工資收入作為繳費基數，其保險費由個人全額繳納，繳費費率為8%（設個人賬戶2%）。
3.設定待遇享受等待期6個月。靈活就業人員初次參加基本醫療保險的，自在本市辦理參保繳費之月起，6個月後享受基本醫療保險待遇。
（二）明確職工繳費基數的上下限。根據省待遇清單要求，明確職工及靈活就業人員繳納基本醫療保險費的月工資基數的上限和下限。上限為不超本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%；下限為不低於本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%。
（三）調整職工累計繳費年限。我市職工基本醫療保險一直執行15年的最低繳費年限制度，參保人達到法定退休年齡，且符合醫保繳費年限滿15年條件的，退休後不再繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險退休待遇。《實施辦法》根據省待遇清單要求，自7月1日起我市採取逐年調整繳費年限方式。至2030年1月1日符合省規定的男職工30年，女職工25年。我市職工參保人退休時繳納基本醫保費的年限：
2022年7月1日起，男17年，女17年。
2023年1月1日起，男18年，女18年。
2024年1月1日起，男20年，女20年。
2025年1月1日起，男22年，女22年。
2026年1月1日起，男24年，女24年。
2027年1月1日起，男26年，女25年。
2028年1月1日起，男28年，女25年。
2029年1月1日起，男29年，女25年。
2030年1月1日起，男30年，女25年。
參保人員達到法定退休年齡，繳費未達到規定年限的，用人單位或參保人員可以選擇按月繳費或一次性繳費至規定年限或者申請終止其職工基本醫療保險關係。繳費達規定年限後，享受基本醫療保險退休待遇。
（四）建立門診共濟保障機制。
1.改革個人賬戶。對個人賬戶的劃入結構進行了調整。在職職工個人繳費部分（參保繳費月基數的2%）全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%，即103元。通過對醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構調整，置換出部分資金用於“門診共濟”，使得醫保個人賬戶擁有互助共濟的功能，個人賬戶沒有，個人賬戶的積累仍歸個人使用。
2.擴大並規範個人賬戶使用範圍。醫保個人賬戶可用於支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用及其他符合國家、省規定的費用。
3.建立普通門診制度。
（1）支付限額：普通門診不設起付線，2022年度每人年最高支付限額700元（因上半年在職職工個人賬戶單位繳費部分已劃入資金），2023年1月1日起最高支付限額提高至1400元。參保人門診就醫同一天統籌基金最高支付限額為140元（含一般診療費統籌基金支付），其餘部分由參保人自付。限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。
（2）支付比例：年度最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，由統籌基金按比例支付。其中一般診療費統籌基金支付70%，個人支付30%；除一般診療費外的基本醫療費用統籌基金支付比例為：三級醫院就診在職人員支付比例60%，退休人員支付比例65%；二級醫院就診在職人員支付比例70%，退休人員支付比例75%；基層醫療機構就診在職人員支付比例80%，退休人員支付比例85%。
（3）門診就醫：參保人可在市內選擇2家定點醫療機構作為本人的門診定點機構。長期異地就醫人員選擇1家當地定點醫療機構，作為本人異地門診就醫定點醫療機構。選定服務可通過線上渠道，也可到定點醫療機構或醫療保險經辦機構辦理。
（五）細化保險關係轉移接續辦法。
1.職工、城鄉居民醫療保險關係可相互轉接。參保人員已連續2年（含）以上參加我省基本醫療保險，因就業等個人狀態變化在居民醫保和職工醫保間切換參保關係，中斷繳費3個月以內的，辦理補繳手續後，當月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。
2.職工參保人在本省其他地市轉入本市就業的，醫保關係隨本人轉移，實際繳費年限累計計算。在轉移接續前中斷繳費3個月（含）以內的，可按規定辦理中斷繳費期間的職工醫保費補繳手續，繳費當月即可享受待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，待遇享受等待期為6個月。
3.從外市轉入本市的參保人員達到法定退休年齡時，需滿足累計繳費不低於本市規定的繳費年限（市外實際繳費年限可合併累計）且在本市的實際繳費年限不低於10年的兩個條件，才可以享受醫保退休待遇。
