惠州市人民政府於2023年12月19日印發惠州市社會基本醫療保險辦法，本辦法自2024年3月1日起執行。
基本介紹
- 中文名：惠州市社會基本醫療保險辦法
- 頒布時間：2023年12月19日
- 實施時間：2024年3月1日
- 發布單位：惠州市人民政府
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市社會基本醫療保險制度建設，保障人民民眾的基本醫療，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》和《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》及有關法律、法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱社會基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）包括職工基本醫療保險（職工基本醫療保險與職工生育保險合併實施，以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（含城鄉居民生育保障，以下簡稱居民醫保）、職工大額醫療費用補助和大病保險。基本醫保實行市級統籌，由市人民政府負責組織實施，執行統一制度、統一政策、統一管理。
第三條 各級人民政府應組織轄區單位和個人依照本辦法參加基本醫保，確保人人享有基本醫療保障；保證基本醫保基金（以下簡稱醫保基金）的徵集和基本醫保待遇（以下簡稱醫保待遇）給付。醫保基金不足支付時，由市、縣（區）人民政府統籌解決。
市醫療保障部門負責全市基本醫保政策的擬定、組織實施和監督管理。各級醫療保障行政部門按照屬地管理原則，負責本行政區域內基本醫保管理工作。各級醫療保障經辦機構具體承辦基本醫保相關事務。
市、縣（區）衛生健康、市場監督管理部門應配合基本醫保制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規範醫療和經營行為，滿足參保人基本醫療服務需求。
市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責徵收，並按照社會保險費統一徵收模式做好居民醫保費的徵收。
市、縣（區）教育、公安、民政、財政、人力資源社會保障、退役軍人事務、審計、政務服務數據管理、鄉村振興、殘聯等部門，按照各自職責，做好基本醫保管理、監督工作。
第四條 市、縣（區）社會保險監督委員會應設立基本醫保監督檢查小組，負責指導、協調和監督當地基本醫保工作。
第五條 醫保基金及其收益、醫保待遇按國家規定免徵稅費。
第六條 基本醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）管理制度。
第二章 基本醫保參保
第七條 參加基本醫保的人員統稱為參保人，其中參加職工醫保的統稱為參保職工、參加居民醫保的統稱為參保居民。
第八條 以下單位和人員應參加職工醫保：
（一）本市行政區域內的機關、事業單位、社會組織、企業、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位）及其職工（含依法招用的外國人及港澳台人員），包括有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（二）領取失業保險金期間的失業人員；
（三）因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員，下同）；
（四）法律、法規、規章規定的其他單位和人員。
法定勞動年齡內的靈活就業人員，可按規定參加職工醫保。
第九條 以下人員可參加居民醫保：
（一）未參加職工醫保的本市戶籍居民；
（二）在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、台、華僑學生，以下簡稱大學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生，上述各類學生統稱為大中專學生；
（三）已參加本市職工醫保的在惠異地務工人員，隨其生活的學齡前子女，或在本市中國小、幼稚園就讀的子女；夫妻一方為本市戶籍並已參加本市職工醫保的，其非本市戶籍的子女可按此規定參加居民醫保；
（四）在本市辦理居住證的未就業居民，在本市居住且辦理港澳台居民居住證的未就業港澳台居民；
（五）其他符合國家、省有關檔案規定的人員。
第三章 醫保基金徵集
第十條 職工基本醫療保險基金（包括職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶）、居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）、職工大額醫療費用補助基金和大病保險基金遵循市級統一收支管理、統一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則。
第十一條 醫保基金的來源為用人單位和參保人繳納的醫保費、各級財政補助資金、基金的利息收入、按規定收取的滯納金以及其他收入。
第十二條 職工醫保費與生育保險費一併徵收，統一管理。職工醫保費是指用人單位和個人繳納的職工醫保、職工大額醫療費用補助費。
（一）職工醫保包括統賬結合職工醫保（即統籌基金和個人賬戶相結合的職工醫保）和單建統籌職工醫保（即單獨建立統籌基金的職工醫保）。
職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工月繳費工資總額，職工個人繳費基數為本人月工資收入；靈活就業人員繳費基數為個人申報的月工資收入。繳費基數低於全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以全市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）60%的，按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資60%計征（簡稱職工醫保繳費基數下限）；繳費基數高於全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%的，按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資300%計征（簡稱職工醫保繳費基數上限），高出部分不計征職工醫保費。
參加統賬結合職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的5.6%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納，職工個人按本人月工資收入的2%逐月繳納。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。
參加單建統籌職工醫保的，用人單位按本單位職工月繳費工資總額的4%（其中包含生育保險費率0.5%）逐月繳納。
達到法定退休年齡未達到規定繳費年限的人員、領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工繳費按國家、省有關規定執行，其他特殊人群繳費從其規定。
（二）參加職工醫保的，必須參加職工大額醫療費用補助，職工大額醫療費用補助費由用人單位按全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的0.1%逐月繳納。
（三）靈活就業人員參保繳費由個人負責。
（四）無須繳納生育保險費人員範圍按《廣東省職工生育保險規定》執行。
第十三條 企業參加本市職工醫保後，可按規定建立企業補充醫療保險，用於本單位參保人員的醫療費補助。企業補充醫療保險費在職工工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。
第十四條 居民醫保基金由參保居民繳納的居民醫保費與各級政府財政補助組成。
第十五條 居民醫保個人繳費標準不低於國家和省規定標準。
由政府資助參加居民醫保的醫療救助對象及未納入醫療救助對象範圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，統稱為資助參保對象。資助參保對象個人繳費部分由所在縣（區）財政承擔，其中醫療救助對象的個人繳費部分由醫療救助基金承擔。
資助參保對象參加居民醫保時，應由其認定部門組織參保；縣級民政、鄉村振興、殘聯等部門應按時將所認定的資助參保對象人員名冊提供給同級醫保經辦機構辦理參保登記手續。
城鄉居民應按規定時間辦理下一年度居民醫保參保繳費手續。符合中途參保條件的人員可在當年醫保年度內辦理參保繳費手續，其中在7月1日至12月31日參保並繳納當年度居民醫保費的，需按居民醫保全額籌資標準繳納，當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員、當年退役的軍人（含人民武裝警察，下同）以及資助參保對象除外。
第十六條 各級財政對居民醫保的補助資金全部納入居民醫保基金。
市、縣（區）財政補助居民醫保的標準按國家和省有關規定執行。
惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。
第十七條 市、縣（區）財政部門應將本級財政承擔的居民醫保財政補助資金、資助參保對象參加基本醫保的資金納入當年財政預算。
市、縣（區）財政承擔的居民醫保補助資金，應在每年12月底前，按醫保經辦機構提供的本年度參加居民醫保人數和補助標準，一次性撥入市居民醫保基金財政專戶。
資助參保對象參加居民醫保的個人繳費部分，由醫保經辦機構在當年的6月30日前向所在地財政部門申請，並直接劃入市居民醫保基金財政專戶；屬於醫療救助對象的，從醫療救助基金中劃撥。
參保大中專學生參加居民醫保的財政補助標準按本市居民醫保標準執行；應由市、縣（區）財政承擔的部分按居民醫保財政補助標準承擔。大學生日常醫療所需資金，繼續按高校隸屬關係，由同級財政予以補助。
第四章 醫保基金管理
第十八條 用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫保費（法律法規規章規定的緩繳、減免除外）。用人單位應定期向職工公布職工醫保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。
企業發生撤銷、吊銷、解散、合併、分立、轉讓、租賃、承包等情況時，按法律法規規定應承擔其單位職工醫療保險責任的接收或承續經營者，應及時繳納職工醫保費。破產企業應按規定優先清償欠繳的職工醫保費。
破產、關閉的國有、縣級以上集體企業為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工一次性繳納醫療保險費時，以全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數，按5.7%的繳費比例（含職工大額醫療費用補助）、個人按2%的比例繳至法定退休年齡；達到法定退休年齡後，達不到規定繳費年限的，由個人按規定繳至規定年限。
第十九條 用人單位繳納的職工醫保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業單位列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。
參保人個人繳納的職工醫保費不計征個人所得稅。
第二十條 用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳職工醫保費的，由稅務部門責令限期繳納或補足；用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關部門依法處理。
用人單位未按規定繳納職工醫保費的，未繳費期間所屬職工發生的醫療費用，由用人單位按本辦法的相關規定承擔（靈活就業人員由個人承擔）。
第二十一條 大病保險基金從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結餘劃入。
第二十二條 醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用於平衡財政預算。
醫保基金按國家規定利率計算利息。
第二十三條 各縣（區）政府應加強對醫保基金收支的監督管理，完成市下達的基本醫保參保和醫保費徵收任務，確保醫保基金收支平衡。
如縣（區）完成當年徵收任務後醫保基金出現收不抵支，由醫保基金統籌解決。如縣（區）未完成當年徵收任務導致醫保基金出現收不抵支，由縣（區）財政負擔。
第二十四條 市、縣（區）醫療保障部門和經辦機構應按職責加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理；市、縣（區）審計部門依法對醫保基金進行審計監督。
第五章 附 則
第二十五條 參保職工達到法定退休年齡時累計繳費年限和本市實際繳費年限符合規定的，次月起用人單位和個人不再繳納職工醫保費，個人按規定享受醫保待遇。按規定轉移醫保關係的，參保人在本市行政區域外參加職工醫保的繳費年限合併計算為累計繳費年限。軍人服現役年限視同職工醫保實際繳費年限，與入伍前和退出現役後參加職工醫保的繳費年限合併計算為累計繳費年限和本市實際繳費年限。
第二十六條 參保人醫保待遇支出按規定從醫保基金列支。
第二十七條 參保人在定點醫藥機構就醫購藥發生的由醫保基金支付的費用，由醫療保障經辦機構按規定與定點醫藥機構結算，具體辦法由市醫療保障部門會同市財政、衛生健康部門另行制定。
第二十八條 離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領取撫恤定期補助的優撫對象的醫療保障辦法按國家、省、市的有關規定執行。
第二十九條 相關部門應按職責加強對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況的監督檢查，加強對醫保基金徵集、使用的監督管理工作。用人單位、定點醫藥機構、參保人、工作人員發生違反醫保規定行為的，由相關部門依法處理。
第三十條 大病保險的具體承辦方式，由市政府另行規定。
第三十一條 市醫療保障、財政部門可根據本市經濟社會發展情況及國家、省、市相關要求，按照規定程式，進一步完善籌資分擔、調整機制以及待遇保障機制。市醫療保障部門應根據本辦法和國家、省的要求會同相關部門制定並完善相應的待遇保障、醫藥服務、基金監督、經辦服務、醫藥服務價格以及藥品和醫用耗材採購等政策性檔案及經辦流程和服務指南。
第三十二條 本辦法自2024年3月1日起執行，有效期5年。《惠州市人民政府關於印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）同時廢止。
政策解讀
《惠州市人民政府關於印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2023〕42號，下稱《辦法》）於2024年3月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要內容進行解讀：
一、修訂的必要性和背景
我市自落實基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫療保障的問題，減輕了參保人就醫負擔，取得了較好的社會效益。《惠州市人民政府關於印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）於2021年1月13日開始實施。2021年以來，國家、省陸續出台相關政策，對醫療保險參保繳費、待遇標準、管理服務等方面進一步明確，我市按照國家和省的要求對相關政策進行了調整最佳化。現行《惠州市社會基本醫療保險辦法》部分內容已被國家、省、市新的政策替代，需要進行修訂以保證制度連續性。因此，為進一步完善我市醫療保險政策，需要對其進行修訂後重新發布。
二、起草思路
為保證醫療保險制度的連續性，我們修訂本辦法堅持社會基本醫保制度不變，基本醫保、補充醫療保險制度設計仍延續我市現行醫保政策。另外，考慮到國家、省陸續對醫保政策進行調整最佳化，為了在落實國家、省政策同時不影響《惠州市社會基本醫療保險辦法》的時效，對現行《惠州市社會基本醫療保險辦法》保留原則性、框架性內容（正文內容），並結合國家和省有關檔案精神完善，同時明確市醫療保障部門牽頭會同有關單位制定完善相應的配套檔案。現行《惠州市社會基本醫療保險辦法》涉及參保繳費、醫保待遇、服務管理等具體的內容（附屬檔案內容）由市醫療保障局在實施細則中明確。
三、對主要修訂內容的說明
《辦法》共有“總則”、“基本醫保參保”、“醫保基金徵集”、“醫保基金管理”、“附則”等五章內容。主要修改內容如下：
（一）明確部門職責。一是根據《廣東省統一社會保險費徵收模式實施方案》，將“市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責徵收，並按照省相關規定與醫保經辦機構共同做好居民醫保費的徵收”修改為“市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責徵收，並按照社會保險費統一徵收模式做好居民醫保費的徵收”。二是根據醫保工作實際，將配合基本醫保工作的部門增加人社部門、政務服務數據管理部門。
（二）規範名詞表述。一是根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），將“職工補充醫療保險”修改為“職工大額醫療費用補助”，將“大病二次補償”修改為“大病保險”。同時將“職工補充醫療保險基金”修改為“職工大額醫療費用補助基金”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。二是將“困難民眾”（即醫療救助對象以及未納入醫療救助對象範圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人）修改為“資助參保對象”。
（三）完善參保範圍。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），將在本市辦理居住證的未就業居民、領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑑定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關係和辦理傷殘退休手續的人員）等人員補充到基本醫療保險覆蓋範圍，同時明確參加職工醫保的靈活就業人員的條件為法定勞動年齡內。
（四）完善籌資標準。一是執行現行籌資標準。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關於建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），我市於2022年12月1日對職工醫保繳費標準進行了調整（《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關於落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》，惠醫保規〔2022〕2號）。此次修訂將現行政策完善到本辦法。二是將職工大額醫療費用補助繳費基數以及破產、關閉的國有、縣級以上集體企業為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工一次性繳納職工醫保費時的繳費基數由“全市上年度全口徑職工月平均工資”修改為“全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資”。三是明確無須繳納生育保險費人員範圍按《廣東省職工生育保險規定》執行。四是對“在7月1日至12月31日參保並繳納當年度居民醫保費的，需按居民醫保全額籌資標準繳納（當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員除外）”除外情形中增加“當年退役的軍人”、“資助參保對象”。五是刪除“市財政按全市參加居民醫保的人數，每人每年補助1元；各縣（區）財政按本縣（區）參加居民醫保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫保基金統籌管理。”六是將“未完成當年徵收任務導致本縣（區）醫保基金出現收不抵支時，由市、縣（區）財政按2:8的比例分擔”的表述修改為“如縣（區）未完成當年徵收任務導致醫保基金出現收不抵支，由縣（區）財政負擔”。七是將“參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區）隸屬關係，由同級財政負責安排。市、縣（區）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫保的補助標準執行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區或分支機構）及其縣（區）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區）財政負擔本縣（區）參與舉辦的市屬院校（含分校區或分支機構）及本縣（區）所屬中職技校參保學生的縣（區）級財政應補助的資金”表述簡化為“參保大中專學生參加居民醫保的財政補助標準按本市居民醫保標準執行；應由市、縣（區）財政承擔的部分按居民醫保財政補助標準承擔”。
（五）加強征繳管理。一是明確法律法規規章規定的緩繳、減免除外，用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫保費。二是明確用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關部門依法處理。
（六）明確醫保基金管理監督部門職責。明確“市、縣（區）醫療保障部門和經辦機構應按職責加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理；市、縣（區）審計部門依法對醫保基金進行審計監督。”（現行《惠州市社會基本醫療保險辦法》附屬檔案內容）
（七）明確參保職工繳費年限相關事項。為落實《廣東省基本醫療保險關係省內轉移接續暫行辦法》，規定了用人單位和個人不再繳納職工醫保費的情形，同時明確參保人在本市行政區域外參加職工醫保的繳費年限、軍人服現役年限的計算方式。
（八）明確其他有關事項。辦法明確了醫保待遇支出、醫保監督管理等內容。同時明確市醫療保障部門牽頭制定相關政策性檔案及經辦流程和服務指南。
