揭府規〔2020〕7號
各縣（市、區）人民政府（管委會），市政府各部門、各直屬單位：
《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》已經市人民政府六屆79次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫療保障局、財政局反映。
揭陽市人民政府
2020年10月23日
基本介紹
- 中文名：揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案
- 頒布時間：2020年10月23日
- 實施時間：2021年1月1日
- 發布單位：揭陽市人民政府
全文,政策解讀,
全文
為進一步加強我市基本醫療保險管理，保障參保人基本醫療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，結合揭陽實際，制訂如下調整方案。
一、城鄉居民基本醫療保險繳費及待遇標準
（一）繳費標準
城鄉居民參加基本醫療保險按每人每年280元的標準繳費。
（二）住院起付標準
1.本市定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。
2.市外定點醫療機構（即屬當地定點醫療機構，下同）住院的起付標準統一為1200元。
（三）住院報銷比例
1.本市定點醫療機構住院的報銷比例分別為：一級醫院90%，二級醫院80%，三級醫院70%（縣域三級醫院75%）。
2.市外定點醫療機構住院的報銷比例為60%。
3.參保人在本市非定點醫療機構、市外非當地定點醫療機構住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付範圍（因急診、急救發生的醫療費用按揭府辦〔2011〕74號文規定執行）。
4.對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療）患者在市內定點醫療機構住院的醫療費用報銷給予傾斜，報銷比例分別為：一級醫院90%，二級醫院85%，三級醫院80%。
（四）住院報銷限額
基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。
二、城鎮職工基本醫療保險待遇標準
（一）住院起付標準
1.本市定點醫療機構住院的起付標準為：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。
2.市外定點醫療機構住院的起付標準統一為1200元。
（二）住院統籌基金支付比例
1.參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為90%。
2.參保職工在市外定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為75%。
3.參保職工在本市非定點醫療機構及市外非當地定點醫療機構住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付範圍（因急診、急救發生的醫療費用按揭府〔2017〕61號文規定執行）。
4.對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療）的參保職工在市內定點醫療機構住院的醫療費用報銷給予傾斜，報銷比例統一為95%。
（三）住院統籌基金支付限額
基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。
三、大病保險制度
參保人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇後，個人年度累計自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目範圍和醫療服務設施標準的費用（包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用，以下簡稱“自付費用”）超過1萬元以上的，由承保機構按以下標準賠付：
（一）城鄉居民大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按65%的比例賠付；在市外定點醫療機構住院的，由承保機構按60%的比例賠付；年度累計賠付限額為25萬元。
（二）城鎮職工大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按90%的比例賠付；在市外定點醫療機構住院的，由承保機構按85%的比例賠付；年度累計賠付限額為40萬元。
四、困難民眾醫療保障待遇
按照《揭陽市人民政府辦公室關於印發揭陽市加強困難民眾醫療保障工作實施方案的通知》（揭府辦〔2018〕20號）執行。
五、其他
（一）城鄉居民實行按年繳費，每年9月1日至12月31日集中參保繳納，並從次年1月1日起享受待遇。
（二）從2022年起，省對城鄉居民參加基本醫療保險繳費標準有新規定的，從其規定。
（三）今後省對異地就醫管理有新規定的，從其規定。
（四）取消新生兒隨母享受醫療保險待遇政策。經審核符合條件的新生兒，在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保，辦理參保繳費手續。其中，出生3個月內（含）參加城鄉居民醫保的新生兒，其出生到參保前發生的醫藥費用給予報銷；出生超過3個月參保繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇。
六、實施時間
本方案自2021年1月1日起施行，有效期5年，《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》（揭府辦〔2019〕43號）同時廢止。
政策解讀
為貫徹黨的十九大關於“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的決策部署，做好2021年我市城鄉基本醫療保障有關工作，根據《國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2020〕24號）和《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局轉發國家醫保局 財政部 國家稅務總局關於做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（粵醫保發〔2020〕23號）要求，結合我市實際情況，市政府辦公室印發了《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》（下稱《方案》）。現就有關政策解讀如下：
一、《方案》的主要內容是什麼
《方案》分為六部分。第一部分是城鄉居民基本醫療保險繳費及待遇標準，包括繳費標準、住院起付標準、住院報銷比例和住院報銷限額；第二部分是城鎮職工基本醫療保險待遇標準，包括住院起付標準、住院統籌基金支付比例和住院統籌基金支付限額；第三部分是大病保險制度，包括城鄉居民和城鎮職工大病保險的起付線、賠付比例和賠付限額；第四部分是困難民眾醫療保障待遇；第五部分是其他項目，包括城鄉居民繳費時間、待遇享受起始時間、異地就醫管理和城鄉居民繳費標準適用新規定的說明、新生兒醫療保險政策等；第六部分是實施時間。
二、為什麼選在這個時間節點制定《方案》
按照國家和省的有關規定，我市2020年城鄉居民醫保個人繳費標準需達每人每年280元。但實際工作中，由於國家個人繳費標準政策多為年中下達，而我省大部分地市醫保收費時間均為每年9月份，政策到達時間和保費徵求時間不同。根據上級部門同意，各地市在制訂個人繳費標準時可比國家滯後1年，即我市2021年城鄉居民醫保個人繳費標準需達每人每年280元，此項標準同2019年10月25日《揭陽市人民政府辦公室關於印發揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案的通知》（揭府辦〔2019〕43號，下稱《方案2019》）不一致。因此，有必要重新制定我市基本醫療保險待遇標準方案，並於2020年9月1日啟動2021年度城鄉居民醫保參保徵收工作。
三、最近印發的《方案》和《方案2019》對比，修改了什麼
同《方案2019》對比，此次印發的《方案》有以下3方面修改內容：
（一）調整住院起付標準
市內定點醫療機構住院起付標準從原來的一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院400元，調整為：一級醫院300元、二級醫院500元、三級醫院700元。市外定點醫療機構住院起付標準從原來的一級醫院300元、二級醫院400、三級醫院600元，統一調整為1200元。
（二）調整住院報銷比例
市外定點醫療機構住院報銷比例：城鄉居民統一為60%，城鎮職工統一為75%。
（三）其他調整事項
1.城鄉居民實行按年繳費，每年9月1日至12月31日集中參保繳納，並從次年1月1日起享受待遇。
2.從2022年起，省對城鄉居民參加基本醫療保險繳費標準有新規定的，從其規定。
3.今後省對異地就醫管理有新規定的，從其規定。
4.取消新生兒隨母享受醫療保險待遇政策。經審核符合條件的新生兒，在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保，辦理參保繳費手續。其中，出生3個月內（含）參加城鄉居民醫保的新生兒，其出生到參保前發生的醫藥費用給予報銷；出生超過3個月參保繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇。
四、修改後，我市基本醫療保險待遇標準具體是什麼
經過修訂後，我市基本醫療保險待遇標準具體如下：
（一）城鄉居民基本醫療保險繳費及待遇標準
1.繳費標準
城鄉居民參加基本醫療保險每人每年按280元標準繳費。
2.住院起付標準
（1）本市定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。
（2）市外定點醫療機構（即屬當地定點醫療機構，下同）住院的起付標準統一為1200元。
3.住院報銷比例
（1）本市定點醫療機構住院的報銷比例分別為：一級醫院90%，二級醫院80%，三級醫院70%（縣域三級醫院75%）。
（2）市外定點醫療機構住院的報銷比例60%。
（3）參保人在本市非定點醫療機構、市外非當地定點醫療機構住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付範圍（因急診、急救發生的醫療費用按揭府辦〔2011〕74號文規定執行）。
（4）對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療）患者在市內定點醫療機構住院的醫療費用報銷給予傾斜，報銷比例分別為：一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；
4.住院報銷限額
基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。
（二）城鎮職工基本醫療保險待遇標準
1.住院起付標準
（1）本市定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院700元。
（2）市外定點醫療機構住院的起付標準統一為1200元。
2.住院統籌基金支付比例
（1）參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為90%。
（2）參保職工在市外定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為75%。
（3）參保職工在本市非定點醫療機構及市外非當地定點醫療機構住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付範圍（因急診、急救發生的醫療費用按揭府〔2017〕61號文規定執行）。
（4）對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植後抗排斥治療）的參保職工在市內定點醫療機構住院的醫療費用報銷給予傾斜，報銷比例統一為95%。
3.住院統籌基金支付限額
基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。
（三）大病保險制度
參保人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇後，個人年度累計自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目範圍和醫療服務設施標準的費用（包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用，以下簡稱“自付費用”）超過1萬元以上的，由承保機構按以下標準賠付：
1.城鄉居民大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按65%比例賠付；在市外定點醫療機構住院的，由承保機構按60%比例賠付，年度累計賠付限額為25萬元。
2.城鎮職工大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按90%比例賠付；在市外定點醫療機構住院的，由承保機構按85%比例賠付，年度累計賠付限額為40萬元。
（四）困難民眾醫療保障待遇
按照《揭陽市人民政府辦公室關於印發揭陽市加強困難民眾醫療保障工作實施方案的通知》（揭府辦〔2018〕20號）執行。
（五）其他
1.城鄉居民實行按年繳費，每年9月1日至12月31日集中參保繳納，並從次年1月1日起享受待遇。
2.從2022年起，省對城鄉居民參加基本醫療保險繳費標準有新規定的，從其規定。
3.今後省對異地就醫管理有新規定的，從其規定。
4.取消新生兒隨母享受醫療保險待遇政策。經審核符合條件的新生兒，在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保，辦理參保繳費手續。其中，出生3個月內（含）參加城鄉居民醫保的新生兒，其出生到參保前發生的醫藥費用給予報銷；出生超過3個月參保繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇。
（六）《方案》什麼時候開始施行
《方案》自2021年1月1日起施行，有效期5年，《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》（揭府辦〔2019〕43號）同時廢止。
