《瀘州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，於2023年1月1日起出台並正式實施的法規。
基本介紹
- 中文名：瀘州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 發布單位：瀘州市人民政府辦公室
- 發布日期： 2022年7月11日
- 實施時間：2023年1月1日
印發通知,實施細則,解讀,
印發通知
各區縣人民政府，各園區管委會，市級各部門（有關單位）：
《瀘州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市九屆人民政府第13次常務會議審議通過。現印發給你們，請認真貫徹執行。
瀘州市人民政府辦公室
2022年7月11日
實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，切實減輕參保職工門診醫療費用負擔，根據《四川省人民政府辦公廳關於印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號）等精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持統籌共濟、保障基本、平穩過渡、政策連續原則，既盡力而為、又量力而行，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第三條 按照市級統籌、分級管理、責任分擔的原則，建立保障基本、統籌共濟的職工醫保門診保障制度。各區縣人民政府負責本轄區職工醫保門診共濟保障制度的貫徹落實。市醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調。各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、支付等工作。
第四條 本實施細則適用於我市職工醫保參保人員（含退休人員及靈活就業人員）。
第二章 個人賬戶使用管理
第五條 改革職工醫保參保人員個人賬戶計入辦法。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；按統賬結合方式繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，其本人參保繳費基數的7%計入統籌基金；參加職工醫保單建統籌的參保人員繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。
（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養老金平均水平的2.8%。在職轉退休，從享受醫保退休待遇起調整退休人員個人賬戶計入辦法。
（三）參加職工醫保單建統籌的參保人員，不建立個人賬戶。
第六條 職工醫保個人賬戶使用範圍包括：
（一）個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。
（二）個人賬戶可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。
第七條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第八條 個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關係轉移劃轉。職工醫保參保人員死亡的，其個人賬戶餘額依法繼承，他人不得冒名使用已死亡人員的醫保電子憑證或社會保障卡就醫或購藥。
第三章 門診共濟保障制度
第九條 增強門診共濟保障功能。在做好門診特殊疾病醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，建立健全門診共濟保障機制。調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構，調整後增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第十條 參加職工醫保並在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌（以下簡稱職工門診統籌）保障待遇。
第十一條 職工門診統籌基金支付範圍。職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準範圍（以下簡稱醫保目錄）以及在符合條件的定點零售藥店的政策範圍內購藥費用，納入職工門診統籌基金支付範圍。在非醫保定點醫藥機構和統籌區內未納入門診共濟保障服務範圍的定點醫藥機構發生的門診醫療費用、購藥費用（急診、搶救除外）醫保基金不予支付。
第十二條 職工門診統籌待遇標準。
（一）參加統賬結合人員的職工門診統籌待遇標準。按年度設起付線，一個自然年度內，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上增加10個百分點；在職人員和退休人員年度支付限額分別為800元和1000元。
（二）參加單建統籌人員的職工門診統籌待遇標準。按年度設起付線，一個自然年度內起付線為200元；支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%；年度支付限額為400元。
（三）參保職工在我市以外其他統籌區就診或購藥時，職工門診統籌起付線、報銷比例、基金支付限額等與統籌區內一致。
（四）參保人員辦理基本醫療保險關係在職轉退休，從享受職工醫保退休待遇起，享受退休職工門診統籌的報銷比例和起付線，年度支付限額最高不超過1000元。
第十三條 參加職工醫保並採取藥物治療的高血壓﹑糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者，其認定標準、用藥範圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。
“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理範圍，執行門診特殊疾病政策，不得重複享受待遇。
第十四條 完善門診特殊疾病政策。根據醫保基金承受能力，確定門診特殊疾病病種，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊疾病病種範圍，並使用全省統一的病種名稱、認定標準等。門診特殊疾病的起付標準、支付限額、支付比例、支付範圍等按我市現行政策執行，由市醫保局和市財政局根據基金運行情況實行動態調整。若國家和省有新的規定，則從其規定。
第十五條 門診共濟保障方式主要包括職工門診統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。做好職工門診統籌與職工“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、住院費用支付政策的銜接。按門診特殊疾病、職工“兩病”門診用藥保障等政策規定，應由參保人員個人自付的醫療費用不再納入職工門診統籌保障支付範圍。
職工門診統籌年度支付限額在當年度使用，不能結轉到下一年度，不能轉讓他人使用。職工門診統籌年度支付總金額計入職工醫保年度最高支付限額。
第十六條 參保人在具備直接結算條件的醫保定點醫藥機構門診就醫、購藥的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，參保人員按規定只需支付個人負擔部分費用，醫保基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫藥機構定期結算。
進一步完善普通門診、門診特殊疾病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。
第四章 管理與監督
第十七條 拓展普通門診統籌保障服務範圍，將資質合規、管理規範、信譽良好、布局合理，進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現符合藥品管理法計算機追溯體系等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入職工門診統籌保障服務範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“網際網路+”醫療服務納入保障範圍。
第十八條 建立個人賬戶全流程動態管理機制。
（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，做好收支信息統計，監測職工門診統籌基金運行情況。
（二）加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核，對參保繳費進行稽核，對待遇審核、基金使用、費用結算等環節進行內部控制監督檢查，實現對個人賬戶全流程動態管理，確保基金平穩運行。
（三）建立健全基金管理內控制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善醫保、財政、稅務三方定期對賬機制，防範化解內部監管風險。
第十九條 完善管理服務措施，有效引導醫療資源進一步合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規範長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診特殊疾病管理措施，規範基層醫療機構診療及轉診等行為。
第二十條 強化定點醫藥機構協定管理。將優先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高於在四川省藥械集中採購及醫藥價格監管平台上同產品的掛網價格等要求納入協定管理，強化協定條款及指標約束作用，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規範提供診療和用藥保障服務。
將使用醫保基金情況納入醫保信用管理，發揮基金監管的激勵和約束作用。
第二十一條 建立健全醫保基金安全防控機制。
（一）嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。推進基金監管常態化、制度化、精細化，加強對定點醫藥機構購銷存監管，納入門診共濟保障服務範圍的定點零售藥店應當定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存台賬和財務核算賬目，以實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。
（二）壓實醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、區縣人民政府屬地責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。
（三）加強門診醫療費用醫保大數據智慧型監控，重點查處醫藥機構過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現、冒名就醫購藥、偽造醫療文書或票據等欺詐欺保違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十二條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫藥費用數據採集和分析套用。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。結合區域點數法總額預算和按病種分值付費等工作實際，探索門診統籌支付方式改革；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第五章 附 則
第二十三條 根據醫療技術發展和基金運行情況，職工門診統籌基金支付比例、政策範圍內統籌基金最高支付限額等，由市醫保局商市財政局適時調整。
第二十四條 此前有關政策與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
第二十五條 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。
解讀
《實施細則》按照國家和四川省要求，調整了瀘州市職工基本醫療保險參保人員個人賬戶計入辦法。政策實施後，可提高普通門診待遇，健全互助共濟、責任共擔的醫療保障制度，增強醫保基金的保障功能，提高基金使用效率，減輕民眾門診醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平可持續。
職工門診共濟保障機制
“共濟”也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵禦疾病風險。職工醫保門診共濟保障機制，簡單來說，就是職工醫保參保人員的門診費用，以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在將通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。
職工醫保個人賬戶變化
一個明顯的變化是原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金中共濟使用。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年全市基本養老金平均水平的2.8%，單建統籌人員不建立個人賬戶。
例如：一名在職職工繳費基數為70000元。新政策實施後，個人賬戶劃入金額為70000×2%＝1400元/年（116.7元/月）。
例如：若瀘州市2022年平均養老金為44400元，則新政策實施後，退休人員個人賬戶劃入額度為44400×2.8%＝1243.2元/年（103.6元/月）。
職工門診統籌起付線
起付線是指參保人員在定點醫療機構實際發生的屬於政策範圍內的醫療費，在自己先承擔一部分後，醫保基金才按規定比例支付，個人先負擔的醫療費數額，就是醫保基金支付參保人員醫療費的起付線，起付線以下的醫療費由個人負擔。
《實施細則》規定，職工醫保門診醫療費用起付線，在職職工為200元、退休人員為150元；年度內在職職工只要政策範圍內自付費用累計超過200元、退休職工超過150元，超過部分即可按比例報銷，一個自然年度內只支付一次起付線，並不是每次就醫都重複支付起付線。
報銷比例
改革後，在職職工在三級定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥的報銷比例為50%、二級及以下定點醫療機構為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。
例如：退休職工在二級定點醫療機構門診就醫，發生的總費用為600元，其中，政策範圍內醫療費用為500元，非政策範圍內的費用為100元（基金不予報銷），則政策範圍內的500元費用扣除起付線150元之後，剩餘的350元按70%的比例報銷，職工門診統籌基金報銷金額為（500－150）×70%＝245元。
職工門診統籌年度支付限額
職工門診統籌年度支付限額分兩種情況，一種是按統賬結合方式繳費的在職人員（即繳費費率為9%的人員）和退休人員，年度支付限額分別為800元和1000元；另外一種是按單建統籌方式繳費的人員（即繳費費率為6%的人員），年度支付限額為400元。
