《甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》是為進一步健全職工基本醫療保險制度，根據《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，結合實際而制定的實施細則。
2022年11月18日，甘肅省醫療保障局、甘肅省財政廳印發通知（甘醫保發〔2022〕74號）,《甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》自2023年1月1日起施行。
基本介紹
發布通知,實施細則,內容解讀,
發布通知
甘肅省醫療保障局甘肅省財政廳關於印發《甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的通知
甘醫保發〔2022〕74號
省直各參保單位、定點醫藥機構：
根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），為健全省直職工基本醫療保險門診共濟保障制度，甘肅省醫療保障局、甘肅省財政廳制定了《甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，現印發你們，請遵照執行。
甘肅省醫療保障局
甘肅省財政廳
2022年11月18日
實施細則
甘肅省省直職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，提升省直職工醫保門診保障水平，根據《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合工作實際，制定本實施細則。
第二條 建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條 本細則適用於甘肅省省直職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）。
第四條 醫療保障行政部門牽頭負責門診共濟政策修訂、組織實施和監督管理工作。醫療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、支付等工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。
第二章 門診共濟保障待遇
第五條 在做好門診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保門診醫療費用統籌保障機制，將普通門診多發病、常見病的醫療費用納入統籌基金支付範圍。職工醫保門診統籌、門診慢特病、談判藥品醫療費用按政策規定，分別報銷。
第六條 調整統籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第七條 參保人員參保繳費後可享受門診統籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫療保險費後，從繳費當月起可享受門診統籌報銷待遇。
第八條 一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。門診統籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元。在職職工統籌基金支付比例為60%，退休人員統籌基金支付比例為65%。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，可根據省直職工醫保基金情況動態調整。
第九條 最高支付限額按年度計算，不結轉下一年度，僅限本人使用。
第十條 門診醫療費用支付範圍嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險醫療服務價格項目目錄（2022版）》和《甘肅省基本醫療保險醫療醫用耗材目錄》規定。參保人員在定點醫療機構就診門診發生的政策範圍內的檢查、治療、藥品等醫療費用，納入統籌基金支付範圍。屬於乙類的藥品、醫療服務價格項目及醫療醫用耗材，個人先自付10%，再按規定的比例予以報銷。
第三章 個人賬戶使用管理
第十一條 改革職工醫保個人賬戶計入辦法：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶。
（二）退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元。
（三）參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。
第十二條 職工醫保個人賬戶使用範圍包括：
（一）主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。
（二）可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
第十三條 個人賬戶不得用於不屬於基本醫療保障範圍的支出。
第十四條 改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，可以結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移到其他統籌地區的，個人賬戶隨醫療保險關係劃轉；參保人員死亡後，個人賬戶餘額可撥付給其合法繼承人。
第四章 醫療服務與就醫管理
第十五條 將門診醫療服務納入定點醫療機構協定管理，定點醫療機構要提供規範的診療服務，合理診療、合理收費，並向醫保信息平台實時上傳門診醫療費用明細。
第十六條 參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可在省醫保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結算。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍。
第十七條 探索建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥。
第十八條 積極執行藥品集中帶量採購結果，醫療機構應優先使用中選藥品。嚴格落實醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第十九條 嚴格落實《甘肅省貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年實施方案（2021-2023年）》，參保人員因下列情形發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三方負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）屬於體育健身、養生保健消費、健康體檢的；
（六）國家規定的基本醫療保險不予支付的其他費用。
第五章 業務流程與費用結算管理
第二十條 參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫藥機構門診就診的，實行即時結算。省醫保服務中心與定點醫藥機構按月進行結算。
第二十一條 參保人員在異地普通門診就診時，應選擇已開通普通門診醫療費用異地聯網結算的定點醫療機構進行直接結算。
第六章 監督管理
第二十二條 嚴格醫保基金預算編制和執行，防止醫療費用增長過快，確保基金健康可持續運行。
第二十三條 加強日常管理，充分運用智慧型監控系統常態化開展稽核工作，健全考核制度，將考核結果與醫保費用支付掛鈎，激勵和引導定點醫藥機構加強自我管理，規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。
第二十四條 完善內控管理制度，嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，持續保持打擊欺詐欺保高壓態勢，實現基金管理規範化，確保基金安全。
第七章 附 則
第二十五條 本實施細則由甘肅省醫療保障局負責解釋。
第二十六條 本實施細則自2023年1月1日起施行。
內容解讀
在職職工統籌基金支付比例為60%
在做好門診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保門診醫療費用統籌保障機制，將普通門診多發病、常見病的醫療費用納入統籌基金支付範圍。職工醫保門診統籌、門診慢特病、談判藥品醫療費用按政策規定，分別報銷。
調整統籌基金和個人賬戶收入結構,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於增強門診共濟保障功能,提高參保人員門診待遇。參保人員參保繳費後可享受門診統籌報銷待遇；中斷繳費的參保人員補繳醫療保險費後，從繳費當月起可享受門診統籌報銷待遇。
一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內醫療費用，納入統籌基金支付範圍。門診統籌年度累計起付標準為200元，支付限額為2500元。在職職工統籌基金支付比例為60%，退休人員統籌基金支付比例為65%。起付標準、最高支付限額和基金支付比例，可根據省直職工醫保基金情況動態調整。最高支付限額按年度計算，不結轉下一年度，僅限本人使用。
門診醫療費用支付範圍嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險醫療服務價格項目目錄（2022版）》和《甘肅省基本醫療保險醫療醫用耗材目錄》規定。參保人員在定點醫療機構就診門診發生的政策範圍內的檢查、治療、藥品等醫療費用，納入統籌基金支付範圍。屬於乙類的藥品、醫療服務價格項目及醫療醫用耗材，個人先自付10%，再按規定的比例予以報銷。
個人賬戶本人及其配偶、父母、子女就醫皆可使用
《細則》改革了個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，原單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶;退休人員個人賬戶劃入額度為每人每月120元; 參保人員補繳欠費（含不足繳費年限補繳）按本人參保繳費基數的2%劃入個人賬戶。
職工醫保個人賬戶使用範圍包括：
1.主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；
2.可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
3.可用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
個人賬戶不得用於不屬於基本醫療保障範圍的支出。改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，可以結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移到其他統籌地區的，個人賬戶隨醫療保險關係劃轉；參保人員死亡後，個人賬戶餘額可撥付給其合法繼承人。
符合條件的“網際網路+”門診醫療服務可納入保障範圍
參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點醫藥機構門診就診的，實行即時結算。省醫保服務中心與定點醫藥機構按月進行結算。在異地普通門診就診時，應選擇已開通普通門診醫療費用異地聯網結算的定點醫療機構進行直接結算。
參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可在省醫保局確定的定點零售藥店持外配處方配藥和結算。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍。
因下列情形發生的醫療費用，統籌基金不予支付：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三方負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.在境外就醫的；
5.屬於體育健身、養生保健消費、健康體檢的；
6.國家規定的基本醫療保險不予支付的其他費用。
