《婁底市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經婁底市人民政府同意，婁底市人民政府辦公室於2022年8月23日印發.
基本介紹
- 中文名：婁底市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則
- 頒布時間：2022年8月23日
- 發布單位：婁底市人民政府辦公室
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第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員的門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《湖南省人民政府辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條 本細則適用於本市職工醫保參保人員。
第三條 醫療保障部門負責組織實施職工醫保門診共濟保障工作，衛生健康、財政、市場監管等部門協同做好相關工作。
第二章 普通門診統籌
第四條 普通門診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，實施分級診療制度。參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策範圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策範圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策範圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。參保人員在異地普通門診統籌定點醫療機構就診，按參保地相應標準支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。職工醫保參保人員從完成醫療保險退休手續的次月起，按照退休人員普通門診統籌基金最高支付限額支付。職工醫保統籌基金支付的普通門診醫療費用不計入當年參保人統籌基金年度最高支付限額。
第五條 拓展職工醫保門診保障範圍。將符合規定的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍，按照網際網路醫院依託的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第六條 急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，按住院政策支付；其他急診費用按普通門診統籌標準支付。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。
第七條 普通門診統籌按照國家、省規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材目錄支付範圍支付。
第八條 參保人員在非定點醫療機構門診就醫或在享受基本醫療住院待遇期間發生的門診費用，不享受普通門診統籌待遇。享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫療費用，不同時享受門診統籌待遇。
第三章 門診慢特病
第九條 職工醫保慢特病門診保障待遇按照湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇管理有關規定執行。
第十條 重點做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作。
第四章 個人賬戶
第十一條 職工醫保參保人員個人賬戶按以下方式計入：
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；
（二）改革前參加職工醫保並按政策建立了個人賬戶的退休人員，其個人賬戶由統籌基金按省級統一標準劃入，劃入標準為75元/月·人。職工醫保參保人員從完成醫療保險退休手續的次月起，按照退休人員方式計入個人賬戶。
調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第十二條 個人賬戶可用於支付下列費用：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（二）統一代扣參保人員參加職工大病醫療互助、長期護理保險等個人繳費；
（三）探索個人賬戶用於參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費；
（四）探索個人賬戶用於參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業補充醫療保險的費用；
（五）其他符合國家、省規定的費用。
第十三條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第十四條 個人賬戶的本金和利息歸參保人員個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員遷出本市的，其個人賬戶餘額轉入接續地的醫療保險經辦機構；接續地不符合參加職工醫保條件而無法轉入的，一次性支付給本人；參保人員死亡的，其個人賬戶餘額一次性支付給繼承人或受遺贈人；沒有繼承人又無受遺贈人的，轉入基本醫療保險統籌基金。
第五章 醫療服務與就醫管理
第十五條 強化定點醫藥機構協定管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，將考核結果與醫保的費用年終清算、協定續簽和終止等掛鈎，引導定點醫療機構規範提供診療服務。
第十六條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強門診醫藥費用數據採集和分析套用。加強門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。落實國家有關規定，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第十七條 協同推動基層醫療服務體系建設、規範長期處方管理，引導參保人在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規範基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第十八條 參保人員要遵循實名就醫和購藥管理規定，憑本人社會保障卡或醫保電子憑證到統籌區內的門診統籌定點醫療機構就診，以防他人冒名使用。參保人員只需支付個人負擔的費用，其他由醫保基金支付的費用，由參保地醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。
第十九條 加快推進門診費用異地就醫直接結算。參保人員在統籌區外門診就醫時，可在就醫地所有開通異地門診費用直接結算的定點醫藥機構直接聯網結算。未能實現直接結算的，先由個人全額墊付，再到參保地經辦機構辦理手工報銷。門診醫療費用手工報銷時，應攜帶以下報銷資料：門診票據原件、費用明細單（蓋章）、處方、檢查檢驗結果等。
第六章 監督管理
第二十條 進一步完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫務人員和參保人員合理利用醫療資源，確保醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。
第二十一條 建立部門協同監管機制。醫療保障、衛生健康、財政和市場監管等相關部門要密切配合，上下聯動，形成協同監管合力。醫療保障部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關工作；醫保經辦機構負責建立統一規範的職工醫保普通門診統籌經辦流程，完善內部考核和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，確保門診共濟保障工作落地；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規範診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好職責範圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫療保障部門及時結算定點醫藥機構費用；市場監管部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二十二條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
第二十三條 建立健全醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規範診療服務。
第二十四條 建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管範圍，強化智慧型監控，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務項目、過度診療、醫保卡套現等欺詐欺保行為，確保基金安全高效使用。
第七章 附 則
第二十五條 本細則普通門診統籌自2022年12月1日起施行，個人賬戶計入辦法自2023年1月1日起施行。本市以往檔案規定與本細則不一致的，以本細則為準。
