《保山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經保山市人民政府同意，保山市人民政府辦公室於2022年12月14日印發 ，本實施細則自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：保山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年12月14日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：保山市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發﹝2021﹞14號）、《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》(雲政辦規﹝2021﹞1號)精神和相關政策規定，結合保山市實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“保障基本、統籌共濟，平穩過渡、政策連續，協同聯動、因地制宜”的基本原則，將門診費用納入保山市職工醫保統籌基金支付範圍，改革保山市職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔。
第三條 本實施細則所指的職工醫保門診共濟保障是指通過改革職工個人賬戶，統籌職工基本醫療保險基金，實施職工基本醫療保險門診互助共濟、統籌報銷，提高職工基本醫療保險基金使用效率和參保人的門診待遇水平。
職工醫保門診共濟保障包括職工醫保普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。
第四條 本實施細則適用於保山市職工醫保參保人員（含靈活就業參保人員，以下簡稱參保人員）。
第五條 市醫保局負責牽頭制定保山市職工醫保門診共濟保障實施細則，市、縣兩級各有關部門結合自身工作職責，共同做好基金管理、醫療衛生行政管理、市場監督規範、打擊欺詐欺保等各項工作。市、縣兩級醫保經辦機構負責保山市職工醫保門診共濟保障工作的具體組織實施。
第二章 基金管理
第六條 保山市職工醫保單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入。調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
職工大額醫療費用補助、國家公務員醫療補助標準按照現行政策規定執行。
第七條 保山市職工醫保繳費費率調整為9.7%，靈活就業參保人員選擇統賬結合參保的繳費費率調整為8.5%，選擇單建統籌參保的繳費費率調整為6.5%。
第八條 市醫保局會同市財政局進一步規範健全醫保基金管理制度。醫保經辦機構負責醫保基金預算管理、門診醫療費用的審核和結算，完善工作流程，做好收支信息統計。
第三章 門診保障
第九條 參保人員在定點醫療機構普通門診就診，產生符合醫保規定的政策範圍內醫療費用（以下簡稱政策範圍內費用），納入普通門診保障。
在一個自然年度內，參保人員每次普通門診就診結算，政策範圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構30元（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同），二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現行政策減半支付。
在職參保人員普通門診政策範圍內費用統籌基金支付比例：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休參保人員支付比例在此基礎上提高5%。
普通門診費用統籌基金年度最高支付限額為5000元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策範圍內費用，按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合併計算。
第十條 職工門診慢性病年度起付標準500元，統籌支付比例80%。患有一種門診慢性病的，年度支付限額3000元，患2種以上門診慢性病的年度最高支付限額為4000元。門診慢性病年度支付限額不與住院合併計算，門診慢性病醫療費用不進入大病報銷。
第十一條 職工門診特殊病年度起付標準500元（職工患嚴重精神障礙的門診治療不設年度起付線），統籌支付比例90%，年度支付限額與住院合併計算。
第十二條 參保人員同時患有門診慢性病和門診特殊病的，根據其就診診斷，分別按照按門診慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付標準、統籌基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療相關的藥品、診療項目和醫用耗材，納入門診慢性病、特殊病支付範圍。
70周歲以上(含70周歲)參保人員門診慢性病、特殊病起付線按現行政策減半支付。
第十三條 在門診發生符合衛生健康部門規定的急診搶救（含院前急診搶救），政策範圍內費用統籌基金起付標準、支付比例執行救治醫療機構級別（一級及以下按一級執行）住院起付標準、支付比例，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。
第十四條 在一個自然年度內，參保人員因患病使用符合條件的協定期內國家談判藥品，先以該談判藥品價格為標準先行自付10%的費用後，再按三級醫療機構住院起付線標準支付金額。每種談判藥品每年須支付一次且只支付一次起付標準（即起付線）金額，並與住院起付線分別計算。70周歲以上(含70周歲)參保人員起付線按現行政策減半支付。
在二級及以上定點醫療機構就診扣除先行自付費用後超過起付標準以上政策範圍內費用，按照就診醫療機構住院報銷比例執行。
統籌基金支付限額與住院年度最高支付限額合併計算，執行住院最高支付限額標準。
第十五條 日間手術統籌基金起付標準按照就診定點醫療機構住院起付標準減半執行，與住院起付標準分別計算；統籌基金支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合併計算。
日間手術費用包含患者入院48小時內按規範化診療達到臨床療效出院發生的全部醫療費用，按住院待遇進行結算。超過48小時的退出日間手術轉入住院，其費用納入住院費並按一次住院進行結算。日間手術按項目付費，醫療機構開展的不屬於基本醫療保險支付範圍內的日間手術，醫保不予支付。
第四章 個人賬戶
第十六條 在職參保人員個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%。
第十七條 退休參保人員個人賬戶繼續由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%。
第十八條 個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或者定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可用於支付：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。
配偶、父母、子女範圍按《中華人民共和國民法典》等法律規定執行。配偶、父母、子女範圍原則上限於本省參保人員。
第十九條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第二十條 個人賬戶餘額可以結轉使用和繼承。職工醫保關係轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶餘額無法轉移接續的，可申請一次性清退。
第五章 經辦服務
第二十一條 各級定點醫藥機構、醫保經辦機構應做好保障工作。參保人員憑本人醫保憑證（含社會保障卡、醫保電子憑證等，下同）在各級定點醫藥機構門診就診和配藥，在定點醫藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。特殊原因不能現場即時結算的，憑其醫保憑證、就診處方、醫療費用發票等資料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
第二十二條 參保人員門診就醫或者購藥時所發生的政策範圍內費用，憑本人醫保憑證按照下列規定辦理：
（一）屬於統籌基金支付的，定點醫藥機構實時上傳費用信息並即時結算。
（二）屬於個人賬戶支付的，定點醫藥機構實時上傳費用信息並從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
第二十三條 市、縣兩級醫保部門要根據職工醫保門診共濟制度，進一步健全醫保定點機構服務協定管理，完善醫保考核體系，在確保醫保基金安全平穩運行的基礎上，落實好參保人員門診共濟待遇享受。
市、縣兩級衛生健康部門要結合職工醫保門診共濟實施的實際，調整完善門診就醫管理機制，最佳化門診就醫流程，推廣多學科診療服務模式，最佳化預約診療，加強處方監管，規範診療行為，配合醫療保障部門開展門診處方流轉工作，為參保人員提供優質高效的門診服務。
市、縣兩級市場監管部門要結合職工醫保門診共濟實施的實際，進一步加強零售藥店管理，規範零售藥店藥品經營行為，配合開展門診處方流轉工作，維護參保人員購藥合法權益。
第二十四條 協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診；參保人員符合法律、法規規定在門診施行計畫生育手術的按生育保險相關規定享受待遇，不重複報銷；落實集採藥品結餘資金留用政策，鼓勵醫療機構優先使用集採藥品耗材，降低醫療費用，減輕參保人自付費用負擔。
第六章 異地就醫結算
第二十五條 貫徹落實職工醫保門診共濟保障異地就醫直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規定轉診異地就醫的參保人員，可以在備案後到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，門診共濟保障費用實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的，參保人員憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算；且當年產生的門診醫療費用最遲須於次年3月31日前申報辦理報銷手續，逾期申報的，參保地醫保經辦機構原則上不予報銷。
第二十六條 市級醫保經辦機構要結合職工醫保門診共濟實施，健全完善對異地門診就醫、個人賬戶使用等的經辦服務管理機制。
第七章 保障政策
第二十七條 保持現行門診保障政策連續穩定。現行的門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術等保障政策仍然延續，待遇水平不降低，保障參保人員門診醫療服務需求。
第二十八條 符合規定的“網際網路+”門診醫療費用按網際網路醫院依託的實體定點醫療機構級別進行結算報銷。
第二十九條 參保人員憑定點醫療機構（定點“網際網路”醫療機構）外購處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，執行與開具處方醫療機構就醫相同的醫保待遇政策，門診期間在“雙通道”藥店購買的“雙通道”藥品，按照國家談判藥品門診待遇保障政策執行。
第八章 監督管理
第三十條 各定點醫藥機構應當遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律法規及政策規定，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，引導參保人員合理就醫、購藥，嚴禁虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫療服務設施費用、誇大病情或療效等欺騙、誘使、強迫參保人員接受診療和消費等違法違規行為。
第三十一條 市、縣兩級醫療保障部門要結合職工醫保門診共濟實施，健全完善醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐欺保行為。進一步加強基金稽核制度和內控制度建設，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處各類涉及醫保基金的違法違規行為，進一步加大對定點醫藥機構門診支出的監管力度，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第三十二條 市、縣兩級相關部門要充分發揮多部門聯動作用，貫徹落實好保山市打擊欺詐欺保聯席會議制度，在監管中發現的問題，按規定移交有關部門按照相關法律法規及時處理。
第九章 法律責任
第三十三條 各級醫療保障行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員違反本實施細則規定的，依照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關規定處理。
第十章 附 則
第三十四條 保山市職工醫保門診共濟保障機制與企業補充醫療保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助和中華人民共和國成立初期參加革命工作部分退休幹部醫療補助等待遇政策互相銜接，參保人員門診就診後產生的醫藥費用，經醫保報銷後的個人負擔部分，符合相關政策規定的繼續按相應政策予以保障，保持待遇保障水平總體穩定。
第三十五條 保山市職工醫保門診共濟保障實施堅持穩妥推進、待遇穩定、適時調整的原則，今後根據保山市經濟社會發展實際，由市醫保局會同市財政局等部門適時研究調整。
第三十六條 本實施細則由市醫保局負責解釋。
第三十七條 本實施細則自2023年1月1日起施行。
