《白銀市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經白銀市政府第13次常務會議審議通過，白銀市人民政府辦公室於2022年7月4日印發. 本實施細則自2023年1月1日開始執行
基本介紹
- 中文名：白銀市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則
- 頒布時間：2022年7月4日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：白銀市人民政府辦公室
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第一章 總則
第一條 為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《甘肅省人民政府辦公廳關於印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付範圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。
第三條 建立職工醫保門診共濟保障機制，要堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前後待遇順暢銜接；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，從白銀實際出發，積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
第四條 本實施細則適用於白銀市職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）普通門診醫療費用保障。
第二章 個人賬戶管理
第五條 改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業人員個人賬戶按照個人參保繳費基數的2%劃入；退休人員個人賬戶由統籌基金定額劃入，劃入標準為每人每月80元（2021年全省基本養老金月平均水平的2%）。改革前個人賬戶歷年結餘仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。
補繳以前年度欠繳和退休時不足年限基本醫療保險費的，不劃撥個人賬戶。
第六條 在職職工、靈活就業人員應及時辦理職工醫保在職轉退休手續，自辦理醫保退休手續後次月起享受退休人員門診統籌待遇。
第七條 個人賬戶使用範圍：
（一）主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；
（二）可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）相關條件具備後，可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
第八條 個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
第九條 個人賬戶餘額的劃轉和繼承：
（一）參保人員轉移職工醫保關係的，個人賬戶餘額隨醫保關係轉移，無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶；
（二）參保人員在參保期間應徵入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員因出國定居終止醫保關係的，經本人申請，可將個人賬戶餘額劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡的，經其法定繼承人（指定受益人）申請，個人賬戶餘額可劃入其法定繼承人（指定受益人）銀行賬戶。無法確定繼承人或無指定受益人的，個人賬戶餘額併入統籌基金。
第三章 門診共濟待遇
第十條 建立職工醫保普通門診醫療費用統籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等民眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。
第十一條 調整統籌基金和個人賬戶結構後，增加的統籌基金主要用於建立職工門診統籌制度，增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
第十二條 職工醫保門診醫療費用支付範圍應符合國家有關基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄管理的規定。其中，乙類藥品、項目、耗材先由個人自付10%，再按比例予以報銷。
第十三條 一個自然年度內，參保人員在一級及以上定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準以上政策範圍內醫療費用，由統籌基金在最高支付限額內按比例支付。
（一）起付標準為200元。
（二）統籌基金最高支付限額為1200元。
（三）在職職工和靈活就業人員在一、二、三級定點醫療機構的支付比例分別為65%、60%和55%，退休人員在一、二、三級定點醫療機構的支付比例分別為70%、65%、60%。
第十四條 下列門診醫療費用，不納入普通門診支付範圍：
（一）已按住院費用結算的院前門診搶救醫療費用；
（二）已按門診慢特病待遇支付的門診醫療費用；
（三）已按談判藥品待遇支付的門診醫療費用；
（四）已按孕期檢查費待遇支付的門診醫療費用。
（五）住院期間的門診醫療費用。
（六）國家、省市規定的基本醫療保險不予支付的費用。
第十五條 職工醫保門診共濟保障機制建立後，繼續將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診醫療費用納入門診慢特病保障範圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。
第四章 服務管理
第十六條 職工醫保普通門診實行定點醫療機構協定管理，將門診醫療服務納入協定管理內容。普通門診定點醫療機構應當規範提供診療服務，嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律法規規定，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”原則，引導參保職工合理就醫。
第十七條 市級醫保經辦機構負責建立統一規範的職工醫保普通門診業務經辦流程和費用結算辦法，加快推進普通門診異地就醫醫療費用直接結算工作，方便參保人員就醫。
第十八條 參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或者本人身份證在市內和異地就醫備案地開通普通門診醫療費用直接結算的定點醫療機構門診就醫，門診醫療費用通過醫療保障信息平台直接結算，參保人員只需支付個人負擔部分，應由統籌基金支付的部分由經辦機構與定點醫療機構結算。
第十九條 逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備後，可將符合條件的“網際網路+”門診醫療服務納入保障範圍。
第二十條 探索建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。
第二十一條 加大藥品集中帶量採購力度，醫療機構應優先使用中選藥品，降低民眾看病就醫負擔。及時跟進動態調整醫保藥品目錄，嚴格執行醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十二條 完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。
第五章 監督管理
第二十三條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。
第二十四條 建立健全對門診共濟保障和個人賬戶使用全過程動態管理機制，加強身份認定、處方管理、費用結算、個人賬戶使用等關鍵環節的審核。
第二十五條 強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐欺保行為，確保基金安全高效、合理使用。
第二十六條 不斷創新門診就醫監督管理方式，健全醫療服務監控、分析和考核體系，積極引導定點醫療機構規範提供醫療服務。
第六章 附則
第二十七條 職工門診起付標準、支付比例和最高支付限額，由市醫療保障局、市財政局根據基金運行情況適時調整。
第二十八條 本實施細則由白銀市人民政府負責解釋。
第二十九條 本實施細則自2023年1月1日開始執行，有效期限五年。原有檔案與本細則要求不一致的，按本細則執行；國家和省級政策作出調整時，按調整後的政策執行。
