《白銀市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經白銀市政府第13次常務會議審議通過，白銀市人民政府辦公室於2022年7月4日印發.本辦法自2022年7月1日起施行
基本介紹
- 中文名：白銀市重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
- 頒布時間：2022年7月4日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：白銀市人民政府辦公室
全文,
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第一章 總則
第一條 為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號）及市委、市政府深化醫療保障制度改革要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，促進基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重製度)綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建我市政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第三條 建立健全部門協同工作機制，凝聚工作合力，共同做好我市重特大疾病醫療保險和救助工作。
（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策；
（二）民政部門負責做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展；
（三）財政部門負責按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理；
（四）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療；
（五）稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作；
（六）銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展；
（七）鄉村振興部門負責做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享；
（八）工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第二章 救助對象
第四條 醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，對參加基本醫療保險的人員，按照以下對象類別實行救助：
（一）特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；
（二）城鄉低保對象；
（三）農村返貧致貧人口；
（四）納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；
（五）過渡期內不屬於特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）；
（六）城鄉低保邊緣家庭成員；
（七）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。
第五條 民政、鄉村振興和醫療保障等部門按照各自職責做好醫療救助對象的認定，及時將符合條件的困難人員納入救助範圍。
（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；
（二）農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；
（三）因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門認定，具體認定辦法執行全省統一規定。
第三章 綜合保障
第六條 各縣區人民政府要積極推進全民參保計畫，廣泛開展參保宣傳和動員工作，引導用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難群體應保盡保。困難民眾依法參加基本醫保，按規定享有三重製度保障權益。
第七條 困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助。
（一）特困人員、孤兒實行全額資助；
（二）低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準執行全省統一標準。
具有多重身份的資助對象，按照就高不重複原則給予資助。
第八條 按照“先保險後救助”的原則，建立健全三重保障制度，促進三重製度互補銜接，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（一）堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障。
（二）鞏固城鄉居民大病保險保障水平，對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口繼續落實起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜保障政策。
（三）聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍。
第九條 救助費用保障範圍：救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病（以下統稱門診慢特病）需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
重特大疾病醫療救助住院病種和門診慢特病病種按照國家和省、市的相關政策執行。
第十條 特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準，年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高不重複原則實施救助。
（一）特困人員、孤兒醫療救助比例為100%;
（二）農村一、二類低保對象和城市低保全額保障對象醫療救助比例為75%；
（三）農村三、四類低保對象，城市低保差額保障對象和農村返貧致貧人口救助比例為70%;
（四）過渡期內的農村易返貧致貧人口救助比例為60%;
（五）過渡期內的已脫貧人口醫療救助比例為60%，並在過渡期內按規定實行漸退。
第十一條 低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者實行依申請救助。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用（可追溯至申請之日前12個月內），經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按60%的比例實行救助，其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元；年度救助限額同直接救助一致。
追溯救助的上年度醫療費用計入申請年度進行救助，不單獨計算起付標準，占用申請年度救助限額。
第十二條 在市域內的定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
第四章 服務管理
第十三條 醫療救助實行定點醫療機構管理。統一基本醫保、醫療救助服務協定，完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，做好醫療費用直接結算。強化醫療服務質量管理，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。
第十四條 積極推進分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除住院押金。
第十五條 依託全省統一的醫療保障信息平台，對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，納入“一站式”結算，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。
第十六條 依申請救助對象在基本醫保、大病保險報銷後，向戶籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請，經審核符合條件的，由戶籍地縣級醫療保障部門核准其救助金額，並將救助金匯入救助對象銀行賬戶。
第十七條 定點醫療機構“一站式”即時結算墊付的醫療救助金由參保地醫療保障部門按月據實撥付。市級統籌前，市本級參保職工的醫療救助金由戶籍所在縣（區）醫療保障部門向市級醫療保障部門上解。市域外異地就醫聯網直接結算的醫療救助金按照全省統一規定進行清算。
第五章 基金管理
第十八條 推進醫療救助市級統籌，建立全市統一的醫療救助基金管理制度，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，落實市、縣（區）醫療救助投入保障責任，確保醫療救助基金安全運行。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。
第十九條 醫療救助基金實行專戶儲存、專戶管理、專款專用。市級統籌前，縣區財政、醫保部門要進一步健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，最佳化救助資金給付流程，確保救助對象參加居民基本醫保“當月參保、次月資助”政策落到實處、異地就醫醫療救助金及時上解和“一站式”直接結算工作順利開展。
第二十條 加強基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
第二十一條 拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫療救助資金，統籌醫療救助資金使用。
第二十二條 建立預付周轉金制度，各縣（區）根據定點醫療機構上年度月均住院費用醫療救助基金支付額標準，每年提前預付定點醫療機構2個月周轉金，年底統一清算。
第六章 社會救助
第二十三條 建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，發揮補充救助作用。強化網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
第二十四條 扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。
第二十五條 加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加快產品創新，滿足民眾多元醫療需求保障。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第七章 保障措施
第二十六條 強化“黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與”的重特大疾病保障工作機制。將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。
第二十七條 建立高額醫療費用支出預警監測和幫扶機制。縣級醫療保障部門每月向同級民政和鄉村振興部門共享監測對象單次住院費用自付超過6000元和其他農村居民單次住院費用自付超過10000元的信息。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施救助。
第二十八條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，鄉鎮（街道）要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋。
第八章 附則
第二十九條 本辦法由白銀市人民政府負責解釋。
第三十條 本辦法自2022年7月1日起施行，有效期限五年。原有檔案與本辦法要求不一致的，按本辦法執行；國家和省級政策作出調整時，按調整後的政策執行。
