銀川市城鄉居民大病保險實施辦法（試行）

銀川市城鄉居民大病保險實施辦法（試行）

第一章總則

第一條為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》、《自治區人民政府辦公廳關於印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區域內城鄉居民大病保險，適用本辦法。

第三條城鄉居民大病保險的保障對象是我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）所有參保人員。符合計畫生育政策的新生兒，出生當年可用其參加居民醫保母親的姓名享受城鄉居民大病保險。

第四條城鄉居民大病保險應遵循以下原則

（一）以人為本，統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險與醫療救助的協同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉居民大病救治保障水平。

（二）政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理及監管指導。充分發揮商業保險機構的專業優勢和市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）市級統籌，政策統一。籌資標準統一、保障水平統一、資金管理統一、支付範圍統一、結算管理統一和信息化建設統一，與居民醫保並軌運行。

（四）責權明晰，風險共擔。加強社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監管制度，保障資金安全，實現大病保險可持續發展。

第五條市人力資源和社會保障行政部門負責城鄉居民大病保險的組織實施和管理工作；市醫療保險經辦機構負責具體業務經辦工作。

衛生、財政、民政、教育、公安、人口和計畫生育、食品藥品監督、殘聯等部門應當協同做好城鄉居民大病保險工作。

第六條市醫療保險經辦機構應與承辦大病保險的商業保險公司簽署保險契約，明確雙方的責任、權利和義務。

第七條城鄉居民大病保險資金收支預算、決算方案由市醫療保險經辦機構負責編制，經市人力資源和社會保障行政部門及財政部門審核後執行。

第二章資金籌集、管理和使用

第八條城鄉居民大病保險所需資金從居民醫保歷年結餘基金或新增籌資中籌集，2014年籌資標準為25元/人。

第九條經辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立城鄉居民大病保險資金賬戶，單獨核算，單獨管理，保證償付能力。

第十條市財政部門會同市人力資源和社會保障部門制定資金核算管理辦法，規範資金核算程式。

第十一條城鄉居民大病保險資金使用實行“按季預撥、按年結算”制度。市醫療保險經辦機構根據資金籌集情況列出年度預算和按季度撥付計畫，市財政部門按季度向市醫療保險經辦機構撥付資金，市醫療保險經辦機構按季度將資金劃撥至商業保險機構城鄉居民大病保險資金賬戶。大病保險資金預撥額度為總額的85%，剩餘15%作為年度考核保證金，年度考核後按照考核結果劃撥。

第十二條商業保險公司承辦的城鄉居民大病保險保費收入免徵營業稅。

第三章保險待遇

第十三條城鄉居民大病保險的報銷範圍是指參保居民因住院發生的高額醫療費用，經基本醫療保險報銷後需個人承擔的合規醫療費用。合規醫療費用是指除《寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目》之外的其他醫療費用。

第十四條2014年城鄉居民大病保險的起付標準為6000元，參保居民在一個醫保年度內只設一次起付線。

第十五條每年1月1日至12月31日為一個醫保年度。參保居民在一個醫保年度內住院費用經居民醫保報銷後，單次或累計個人承擔的合規醫療費用超出起付標準以上的部分，由大病保險資金分段按比例報銷，上不封頂。

參保居民患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、愛滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇齶裂等20種重大疾病，在大病保險規定的分段支付比例基礎上進一步提高。具體支付比例如下。

分段	年度個人負擔 合規醫療費用（元）	城鄉居民大病保險 支付比例（%）
大病支付比例	20種大病 支付比例
1	6000—20000	50	51
2	20000—50000	52	53
3	50000—100000	54	55
4	100000—200000	57	59
5	200000—300000	60	62
6	300000—400000	63	65
7	400000—500000	66	68
8	500000以上	70	73

第十六條參保居民跨年度住院的，定點醫療機構應在12月31日為其辦理中途結算手續。其上年度個人承擔的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，本次全部住院費用計入上年度計算大病保險待遇；上年度個人承擔的合規醫療費用未超過大病保險起付標準的，本次全部住院費用計入下一年度計算大病保險待遇。

第四章服務管理和費用結算

第十七條市醫療保險經辦機構應以方便參保人員為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節與商業保險機構進行銜接。

第十八條承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司，應完善服務流程，簡化報銷手續，實行集中辦公，確保參保居民方便、及時享受居民大病保險待遇。發揮商業保險公司網路優勢，為參保人提供異地結算等服務。

第十九條承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立經辦城鄉居民大病保險信息系統，並經授權，依託城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享。推進社會保障一卡通工程，實現基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民醫療救助有機銜接。

第二十條承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立城鄉居民大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按季度向市人力資源社會保障、財政部門上報資金運行情況。

第二十一條城鄉居民大病保險賬戶資金在扣除商業保險機構經辦成本後，有結餘的支付商業保險機構盈利率後，結轉下年繼續使用，超支部分由商業保險公司和居民醫保基金分擔。超支5%以內的，由商業保險公司和居民醫保基金分別承擔50%；超支5%-10%的，由商業保險公司和居民醫保基金分別承擔70%和30%；超支10%以上的，由商業保險公司單獨承擔。經辦成本和盈利率按自治區規定執行。

第二十二條因政策性虧損或因突發公共衛生事件等不確定因素造成的大病保險資金虧損，由市人力資源和社會保障部門與商業保險公司協商確定補償方案，報市人民政府批准。居民醫保基金結餘不足以支付的，由各級財政予以解決。

第五章監督管理

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門應建立考核制度，按照契約確定的考核目標對商業保險機構進行年終考核，並通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履行契約，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時進行處理。發改、財政、審計、民政等相關部門，要各負其責，加強監督指導，確保大病保險工作平穩運行。

第二十四條商業保險公司應充分發揮資金審核、醫院監管和信息網路等專業優勢，與人力資源和社會保障部門密切配合，通過採取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、後期結算報銷審核的全程監管模式，共同規範醫療行為，控制醫療費用。

第二十五條城鄉居民大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病醫療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第二十六條承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，人力資源和社會保障部門可提前終止或解除契約，並依法追究責任。

第二十七條參保居民個人、協定醫療機構、醫保經辦機構、商業保險公司及其工作人員違反醫療保險相關規定，按社會保險法律法規及《寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法》、《銀川市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》等相關規定處理。

第六章附則

第二十八條城鄉居民大病保險的籌資標準、待遇水平由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據經濟社會發展水平、資金運行情況及國家、自治區政策適時調整。

第二十九條本辦法自2014年1月1日起施行。