石家莊市城鄉居民大病保險試行辦法
（2016年11月15日）
第一條為切實減輕參保城鄉居民大病醫療高額費用負擔，根據國務院《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指參保城鄉居民作為被保險人，市人社部門作為投保人，向承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承辦機構）投保大病保險。被保險人發生大病醫療費用，由承辦機構按規定賠付。
第三條全市參加城鄉基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）的人員均屬於大病保險的保障對象。
第四條基本醫保支付參保城鄉居民住院、門診診療（危重搶救病種、特殊規定病種）費用後，自付醫療費用數額超過大病保險起付標準的合規醫療費納入大病保險保障範圍。
合規醫療費是指城鄉居民醫保報銷範圍內的費用。
第五條大病保險費從城鄉居民基本醫保基金中按規定標準計提。每年的計提標準由市人社、財政部門商承辦機構測算後提出，報市政府審定。
第六條大病保險基金實行收支兩條線管理，單獨列賬，專款專用。堅持“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制承辦機構盈利率。超出承辦契約約定盈利水平的結餘款項，結轉下年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧損，由市級人社、財政部門、市級承辦機構本著平等協商、惠民務實的精神提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構負擔。
為確保大病保險穩定運行，切實保障被保險人的受益水平，對結餘及政策性虧損建立動態調整機制。
第七條承辦機構應嚴格按照大病保險的保障範圍、保障水平及承諾協定辦理賠付；對大病保險費實行單獨核算，專賬管理。加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，提供業務諮詢和大病保險“一站式”即時結算服務。
第八條大病保險基金賠付被保險人自付醫療費的年度起付標準，參考市統計局公布的上年度全市城鄉居民年人均可支配收入，由市人社局、財政局測算後，報市政府確定。
第九條大病保險醫療費結算年度與城鄉居民醫保相同。按醫療費結算年度計算，被保險人個人自付醫療費數額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫療費用額度分段確定賠付比例，實際支付比例不低於50%，並按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高。
第十條2017年居民大病保險賠付最高限額為30萬元。以後年度支付限額由市人社局、財政局測算後，報市政府確定。
第十一條大病保險的就醫管理，按城鄉居民醫保有關規定執行。
第十二條被保險人大病保險的醫療費，應由個人負擔的，本人與醫療機構直接結算；應由大病保險基金負擔的，醫療機構記賬。
被保險人個人墊付的大病保險醫療費，及時到大病保險承辦機構審核報銷。
第十三條承辦機構應按規定及時向各級醫保經辦機構或協定醫療機構撥付大病保險醫療費。
第十四條承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網路、套用軟體、通信等有關費用，嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號）實施大病保險信息管理。對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息要承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用於管理大病保險以外的其他用途。
第十五條被保險人、投保人、承辦機構之間發生有關大病保險爭議時，通過協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向經辦機構所在地人民法院起訴。
