石家莊市醫療救助補充保險管理辦法

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石家莊市人民政府檔案 石政規〔2018〕14號

石家莊市人民政府關於印發《石家莊市醫療救助補充保險管理辦法》的通知

各縣（市、區）人民政府、市政府有關部門：

《石家莊市醫療救助補充保險管理辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

石家莊市人民政府

2018年9月3日

（此件公開發布）

石家莊市醫療救助補充保險管理辦法

為深入貫徹落實黨中央、國務院和省、市脫貧攻堅的戰略部署，紮實推進我市健康扶貧工程，根據河北省人民政府辦公廳《關於提高貧困人口醫療保障救助水平解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）》（冀政辦字〔2016〕131號）等政策要求，針對“因病致貧、因病返貧”這一制約脫貧攻堅的最大癥結，本著完善醫療保障、兜住脫貧底線的工作原則，特制定全市醫療救助補充保險（以下簡稱補充保險）制度管理辦法。

一、總體要求

補充保險是為確保實現脫貧攻堅戰略目標，在城鄉居民基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助“三重保障”的基礎上，對農村建檔立卡貧困人口給予補充性醫療保障的特惠政策，重點解決醫保目錄外費用和個人自付費用較高可能導致的貧困問題。補充保險必須堅持精準扶貧、精準脫貧基本方略，將其作為實施健康扶貧工程、完成脫貧攻堅政治任務的超常舉措；必須與城鄉居民基本醫保、大病保險、民政醫療救助相互融合；必須著力解決“因病致貧、因病返貧”突出問題，讓農村重大疾病貧困患者得到及時有效救治，大幅減輕自己負擔的醫療費用，提升醫療保障水平，為農村貧困人口同步邁入全面小康提供健康扶貧醫療保障。

二、保障對象

補充保險的保障對象為參加我市城鄉居民基本醫療保險的農村建檔立卡貧困人口（含脫貧不脫政策人員）。

三、資金籌集與管理

（一）籌集原則。補充保險資金按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則進行籌集和待遇給付。

（二）籌資標準。2018年度、2019年度籌資標準為3000萬元。以後年度，根據補充保險運行情況，經第三方測算後，由市人社局商市財政局提出人均籌資標準的意見，報市政府同意後實施。

（三）籌資渠道。參加補充保險所需資金，全部由政府承擔，有建檔立卡貧困人口的縣（市、區）財政按照建檔立卡貧困人員比重和市財政按1∶1的比例負擔（附屬檔案1《2018年度醫療救助補充保險資金負擔一覽表》）。

（四）資金管理。補充保險實行市級統一管理，集中支付。縣（市、區）負擔部分通過結算上解到市財政，與市級負擔部分一併列入市級預算。執行中，市財政局按規定及時將資金撥付至承保保險機構。

四、保障水平

（一）保障範圍。補充保險保障範圍包括：1、經過基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助“三重保障”報銷後自付部分；2、在省內醫療機構住院、門診（危重搶救病種、特殊規定病種）發生的醫療保險目錄外醫療費用（不含附屬檔案2《醫療救助補充保險不予報銷費用目錄》）。

（二）起付標準及報銷比例。保障範圍內的醫療費，超過起付標準的，納入報銷範圍。2018年度、2019年度起付標準為2100元。以後年度，根據補充保險運行情況，由市人社局商市財政局調整。

（三）報銷比例及限額。起付標準以上-1萬元（含），報銷80%，個人負擔20%；1-2萬元（含），報銷85%，個人負擔15%；2-3萬元（含），報銷90%，個人負擔10%；3萬元以上部分報銷95%，個人負擔5%；年度支付最高限額為16萬元。

補充保險的年度和基本醫療保險的保持一致，為每年12月26日至次年12月25日。

五、實施方式

（一）購買保險服務。補充保險實行市級統籌，由市人社局組織實施，採取政府購買服務方式，擇優選定本地承保的保險機構承辦。

（二）規範保險業務。中標保險機構與市人社局簽訂契約。協定期限原則上不低於三年，保險契約可一年一簽。因違反契約約定或發生其他嚴重損害參保對象權益的情況，雙方可提前終止或解除合作，並按簽訂契約依法追究違約責任。

（三）嚴格資金管理。中標保險機構對保險資金要專戶存儲、單獨核算，確保資金安全，及時報銷。嚴格按照契約要求管理補充保險資金。

（四）實行風險共擔。補充保險資金的使用，堅持年度收支平衡、持續發展的原則，合理處置超額結餘及政策性虧損。年度資金收入減上年度補償款和運營費用後的結餘，滾存下一年度使用。政策性和不可抗拒力的虧損，由市、縣（市、區）財政與承保保險機構各負擔50%，其他原因的虧損由承保保險機構承擔。

（五）最佳化服務流程。完善醫療保險信息系統，為農村建檔立卡貧困患者提供醫療費用結算補償“一站式”服務。農村建檔立卡貧困人員住院後只繳納個人應自付的費用，應由城鄉居民基本醫保、大病保險、民政醫療救助、補充保險結算的醫療費用，先由醫療機構墊付，補充保險結算金額單獨記賬，再由保險公司每月與醫療機構結算。

六、保障措施

（一）加強組織領導。各縣（市、區）政府及市政府相關部門要按照中央《脫貧攻堅責任制實施辦法》的要求，切實履行好實施補充保險的主體責任，將其作為打贏脫貧攻堅戰的重大舉措，列入實施健康扶貧工程的重要任務，納入健康扶貧工作領導小組的重點工作，紮實抓好籌資落實、政策實施、問題排解和督查推進，讓農村貧困人口精準脫貧有實實在在的兜底醫療保障獲得感。

（二）落實部門職責。各級人社、扶貧、衛計、財政、民政要強化脫貧攻堅的政治擔當。在本級扶貧開發領導小組統一領導下，構建落實“責任清晰、各負其責、合力攻堅”的責任體系。

市人社部門負責抓好補充保險制度的政策制定、組織實施、督促指導和考核宣傳工作；各級人社部門對資金的收支和管理情況進行監督檢查，定期向社會公布資金收支使用情況。

各級扶貧部門負責核實核准建檔立卡貧困人口，及時向各級醫保經辦機構提供建檔立卡貧困人口的準確信息。

各級衛計部門負責指導醫療機構做好建檔立卡貧困人口的醫療服務工作，引導醫療機構堅持因病施治、合理治療、合理用藥的原則，對於同類、同療效藥品，應優先選擇醫保目錄內的藥品、診療項目和醫療服務設施使用，主動控制自費藥品和自費檢查治療項目的使用率；堅決避免小病大治、過度治療、過度用藥等現象。建立追責問責制度，對濫開“大處方”“大檢查”的定點醫療機構和醫師，依法依規嚴肅追責問責。

各級財政部門負責補充保險資金的籌集、撥付工作，並做好資金清算；協助人社部門對資金的收支、管理和運營情況進行監督檢查。

各級審計部門負責做好對補充保險資金的監督和審計工作。

各級醫保經辦機構負責向承保商保公司提供基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助的結算數據信息，為補充保險報銷提供結算數據支持。充分利用智慧型監控系統等手段加強對醫療機構違規行為的監管。制定建檔立卡貧困人口住院自費占比、平均住院人次費用等指標，加強對醫療機構進行考核。

各醫保定點醫療機構要切實加強對農村建檔立卡貧困人口就醫管理，建立完善的就診病例資料。因病施治、合理治療、合理用藥，優先選擇醫保目錄內的藥品、診療項目和醫療服務設施。

（三）強化考核監管。各縣（市、區）要將補充保險制度的成效，作為考核各地實施脫貧攻堅戰略的重要內容，納入評估各地實施健康扶貧工程考核體系的重要指標，由市衛計部門商市人社部門每年考核一次，並作為獎懲保險機構及是否續簽契約的重要依據。提高信息化管理水平，及時跟蹤監測、通報和反饋工作進展情況。加強保險資金使用和補償支付的審計，強化政策實施的監督力度。完善公開透明的監督機制，將籌資標準、保障水平、結算補償、支付流程以及保費資金年度收支情況等向民眾和社會公開，廣泛接受監督。同時，各地要通過日常抽查、開闢投訴受理渠道等多種方式，督促保險機構按契約要求提高保險服務質量和水平，維護參保人員信息安全，對違法違約行為及時查處。

（四）深入宣傳政策。各地要充分利用各種新聞媒體、現代信息傳播手段和政策宣傳冊、村級政務公開欄等，廣泛宣傳和解讀補充保險政策，讓所有貧困人口深入了解政策內容、知道享受政策，增強其戰勝疾病、努力脫貧的信心。要積極營造濃厚氛圍，大力宣傳實施成效，增強精準扶貧醫療保障惠民政策的影響力和感召力，充分展示黨和政府不忘初心、心繫民生的光輝形象。

七、違規處罰

各級人社部門及醫療保險經辦機構的工作人員、承保商保公司、醫保協定醫療機構、參保城鄉居民違反《中華人民共和國社會保險法》、《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》（河北省人民政府令〔2015〕12號）和《石家莊市人力資源和社會保障局轉發關於〈修訂河北省基本醫療保險定點醫藥機構協定管理辦法（試行）〉的通知》（石人社字〔2018〕27號）相關規定的，按有關規定處理。

八、組織實施

各級人社部門要主動協調各部門，及時解決運行過程中出現的新情況、新問題。對遇到的重大問題，市人社局要及時向市政府報告；並視情況，提出調整意見，報市政府同意後實施。

本辦法由市人社局負責解釋，自印發之日起施行，有效期五年。2018年度補充保險待遇自2017年12月26日開始計算。

附屬檔案：1、2018年度醫療救助補充保險資金負擔一覽表

2、醫療救助補充保險不予報銷費用目錄