青 海 省 人 民 政 府關於印發城鎮職工大病保險辦法（試行）的通知青政[2013]22號
西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：
現將《青海省城鎮職工大病保險辦法（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
2013年4月16日
第一條 為減輕參加城鎮職工醫療保險人員的高額醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧問題發生，根據國家發展改革委、人力資源社會保障部等六部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的有關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於參加我省城鎮職工醫療保險的所有人員。
第三條 職工大病保險實行州（地、市）級統籌，省直機關、企事業單位以及中央駐省企事業單位職工大病保險實行省級管理，全省範圍內統一起付標準、報銷比例等待遇。
第四條 職工大病保險籌資標準為每人每年60元。大病保險基金從城鎮職工基本醫療保險統籌基金中按上年末實際參保人數劃轉建立。今後將逐步建立大病保險多渠道籌資機制。
第五條 大病保險基金由各州（地、市）級醫療保險經辦機構統一籌集，單獨列賬，單獨核算，實行收支兩條線管理，按基本醫療保險計算辦法計息，利息收入併入大病保險基金。
第六條 大病保險基金的籌集與支付遵循“收支平衡，略有結餘”的原則，其籌資標準隨當地經濟發展水平和保障程度，由省人力資源社會保障廳、省財政廳進行合理調整。大病保險基金結餘部分下一年度繼續使用，超支部分從統籌基金中支付。
第七條 職工大病保險起付標準為7000元，即參加城鎮職工醫療保險人員在年度內全部住院自付醫療費超過起付標準以上部分均納入報銷範圍，報銷比例為85%。
第八條 住院自付醫療費是指參加城鎮職工醫療保險人員住院治療醫療費用符合城鎮職工醫療保險政策規定的個人承擔部分，不含自費部分。
第九條 參加城鎮職工醫療保險人員單次住院自付醫療費超過大病保險起付標準的，大病保險待遇與其他醫療保險待遇一併結算；對醫療保險結算年度內多次住院後自付醫療費累計超過起付標準的，經辦機構應及時給予結算。實現即時結算的地區，參加城鎮職工醫療保險人員在出院時只承擔醫療保險政策不予報銷的醫療費用。醫療保險基金支付的醫療費用，由經辦機構與定點醫療機構在次月20日前完成結算。無法實現即時結算的參加城鎮職工醫療保險人員住院醫療費用（含經醫保經辦機構批准同意的跨省內統籌地區和跨省就醫），其個人墊付住院醫療費用，按統籌地區的規定報付。
第十條 各級人力資源社會保障部門要深化醫療保險付費方式改革，結合醫療保險基金預算管理的全面施行，開展醫療保險基金付費總額控制工作，防控不合理醫療行為和費用。要加強和完善城鎮職工醫療保險信息網路建設，整合最佳化結算流程，建立和完善職工大病保險管理程式。
第十一條 定點醫療機構應嚴格執行單病種限額付費標準，加強自費醫藥費用控制。定點醫療機構要嚴格執行《青海省21類重特大疾病住院醫藥費用單病種限額付費標準（試行）》（青發改價格〔2012〕1313號）和《青海省104種單病種住院費用限額付費標準》（青發改價格〔2012〕1823號），規範醫療行為，合理控制醫藥費用。參保職工住院期間使用的自費醫療費用應控制在住院總費用的8%以內，確因病情需要使用政策規定範圍外的自費藥品、診療項目、服務設施範圍和支付標準時，應事先向病人或其家屬說明，病人或其家屬簽字同意確認後方能使用（術中用藥可事後補簽，所簽文字協定加入住院病歷中）。凡事前未簽字或填寫內容不全、不準的費用，參保人員可以拒付。
第十二條 各級人力資源社會保障、財政等部門負責對大病保險基金的收支、管理和使用情況進行監督檢查，審計部門對大病保險的管理和運行情況進行審計監督。
第十三條 職工大病保險基金管理執行社會保險會計制度和財務制度，具體辦法由省人力資源社會保障、財政部門共同制定。
第十四條 對定點醫療機構、參保單位及人員、醫療保險經辦人員違犯規定的行為，按《社會保險法》等有關規定執行。
第十五條 本辦法自2013年5月1日起執行。
第十六條 本辦法由省人力資源社會保障廳負責解釋。
