關於印發《滄州市開展城鄉居民大病保險實施方案》的通知

《關於印發<滄州市開展城鄉居民大病保險實施方案>的通知》是為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平而印發的一份檔案。

發文背景

為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、河北省深化醫藥衛生體制改革領導小組等六部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（冀發改醫改〔2013〕64號）、河北省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關於全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（冀醫改辦〔2014〕2號）、《關於商業保險機構承辦城鄉居民大病保險業務的通知》（冀醫改辦〔2014〕3號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

通知全文

一、指導思想

以科學發展觀和十八大精神為統領，堅持以人為本，最佳化資源配置，健全政府主導與市場調節相結合的機制，緩解大病致貧返貧現象，提高基本醫療保障水平和質量，促進醫療保障制度更趨規範化、科學化。

二、基本原則

（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病救助相互補充作用，切實解決人民民眾大病致貧、大病返貧問題。

（二）堅持政府主導,市場運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理、監管指導。支持商業保險機構承辦大病保險,提高大病保險的運行效率，促進大病保險的規範化、科學化。

（三）堅持收支平衡,持續發展。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規範運作,保障資金安全,實現可持續發展。

（四）堅持實事求是,動態管理。完善大病保險承辦準入、退出、監管、支付制度,引導合理診療,建立大病保險運行長效機制。

三、籌資機制

(一)籌資標準。結合我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

（二）資金來源。從城鎮居民醫保、新農合基金結餘資金中劃轉；結餘不足或沒有結餘的,在城鎮居民醫保、新農合年度籌資時統籌解決。

(三)統籌層次。建立城鎮居民醫保、新農合大病保險的市級統籌保障機制，在全市範圍內實行統一籌資標準、統一資金管理細則、統一待遇水平、統一業務流程。

四、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為同期參保參合人員。

（二）保障範圍。以全市上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為大病保險起付線標準，具體金額由市人力資源和社會保障部門、市衛生部門確定。對城鎮居民醫保和新農合按政策規定提供基本醫療保障補償後，需個人負擔的超過大病保險起付線的合規醫療費用給予保障。

（三）補償標準。大病保險實際支付比例不低於50%，並按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高，具體補償標準以招標後保險公司中標比例支付。中標保險公司按照約定比例支付參保（合）人員發生的大病合規醫療費用。

五、承辦方式

採取向商業保險機構購買大病保險的方式。市人力資源和社會保障部門、市衛生部門作為城鎮居民醫保、新農合主管部門和招標人，通過公開招標，從商業保險機構中擇優選擇1家有資質的商業保險機構承辦大病保險業務，參加招投標的保險公司必須在市內、縣（市、區）有服務網點，且滿足河北省開展城鄉居民大病保險工作的實施意見中規定的準入條件。招標人與中標商業保險機構簽署保險契約，明確雙方的責任、權力和義務，合作期限原則不低於3年。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保參合人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。

六、保險金撥付和使用

各縣（市、區）財政局、人社局、衛生局按照本年度參保參合人員確定的籌資標準籌集資金，並一次性上繳市財政局指定的帳戶，待招標完成後，按照契約約定支付標準支付參保參合居民保險費用。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，結餘結轉為下年度參保參合居民大病保險基金，超支部分由商業保險機構自負。建立起以保障水平和參保參合人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行，切實保障參保參合人實際受益水平，可以在契約中對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。

七、保障措施

（一）成立滄州市城鄉居民大病保險工作推進小組，分別設在市人社局和市衛生局，小組組長分別由市人社局長、市衛生局長擔任。市發改、衛生、財政、人社、民政、審計、監察、保險行業協會等相關部門按照職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成合力，推進大病保險工作順利實施。

（二）財政部門對利用醫保、新農合資金向商業保險機構購買大病保險，明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強資金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

（三）市人社、衛生部門分別負責制定相關配套實施細則，並負責參保參合居民大病保險運行的全程監管和效果評價工作。通過日常抽查、投訴受理等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。

（四）強化對醫療機構和醫療費用的管控。市人社、衛生部門要進一步加強對醫療機構服務行為和質量的監管。商業保險機構要發揮專業優勢，密切配合市人社、衛生等部門切實加強對相關醫療服務和費用的監控。

八、階段劃分及工作任務

鑒於我市醫保資源還未整合，新農合和城鎮居民醫保分屬衛生局、人力資源和社會保障局管理，因此暫定城鎮居民大病保險由人力資源和社會保障局管理，農村居民大病保險由衛生局管理，待醫保資源整合後根據實際情況再進行調整。我市城鄉居民大病保險工作分階段實施。

第一階段：制定出台城鄉居民大病保險實施方案和相關實施細則（大病保險實施方案於2014年7月31日前完成）。根據省發改委等六部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》有關精神，組織相關數據測算，確定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策，制定出台《滄州市新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）》、《滄州市城鎮居民大病保險實施細則（試行）》、《滄州市城鄉居民大病保險資金財務列支和會計核算辦法（試行）》、《滄州市城鄉居民大病醫療救助實施細則》等相關配套檔案。

第二階段：完成招標工作（農村居民大病保險2014年8月1日前完成，城鎮居民大病保險2014年10月1日前完成）。按規定組織招標工作，擬制招標所需文書，規定商業保險公司承辦大病保險應具備的條件，確定招標有關內容要求以及評標標準、契約條款等事宜，並按規範程式發標、投標、開標、評標，確定中標商業保險機構，簽署大病保險契約。

第三階段：啟動實施城鄉居民大病保險工作（農村居民大病保險2014年9月30日前啟動，城鎮居民大病保險2014年12月1日前啟動）。按有關規定和契約要求，向商業保險機構撥付大病保險資金。承辦大病保險的商業保險機構按照投標書和契約承諾，組織承辦和管理人員召集、業務培訓以及辦公用品和軟體聯網、運行測試等前期工作，全面做好開展大病保險準備，並按時啟動大病保險工作。