大連市城鎮居民大病保險實施辦法

《大連市城鎮居民大病保險實施辦法》經大連市第十五屆政府第九次常務會議審議通過，由大連市人民政府辦公廳於 2013年12月31日印發，共二十二條 ，自2014年1月1日起施行。

基本介紹

• 中文名：大連市城鎮居民大病保險實施辦法
• 發布機關：大連市人民政府辦公廳
• 印發時間：2013年12月31日
• 實施時間：2014年1月1日

辦法發布

大連市人民政府辦公廳關於印發大連市城鎮居民大病保險實施辦法的通知

大政辦發〔2013〕110號

各區、市、縣人民政府，各先導區管委會，市政府各委辦局、各直屬機構，各有關單位：

《大連市城鎮居民大病保險實施辦法》已經大連市第十五屆人民政府第九次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

大連市人民政府辦公廳

2013年12月31日

辦法全文

大連市城鎮居民大病保險實施辦法

第一條為進一步完善城鎮居民醫療保險制度，減輕參保人員大病醫療費用負擔，根據《遼寧省人民政府辦公廳關於印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》（遼政辦發〔2012〕71號）精神，結合本市實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱的城鎮居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是指在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，採取向商業保險機構購買大病保險的方式，對參加城鎮居民醫療保險的大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項保險制度，是對基本醫療保險的有益補充。

第三條本辦法保障對象為本市城鎮居民基本醫療保險參保人員。

第四條大病保險實行政府主導、專業化運作。市人力資源和社會保障部門作為城鎮居民醫療保險主管部門，負責大病保險基本政策制定、組織協調、籌資管理、監管指導等工作。

第五條大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金結餘中籌集，結餘基金不足或沒有結餘時，通過提高居民基本醫療保險籌資標準等辦法統籌解決。大病保險籌資標準根據醫療保險籌資能力、大病醫療費用補償比例等測算確定，實行動態調整。具體籌資標準按招標結果確定，每人每年不低於20元。

第六條醫療保險經辦機構每年按照我市城鎮居民基本醫療保險實際繳費人數，將大病保險參保費用一次性劃轉給承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱“商業保險機構”）。對年度內新增和補繳的參保人員，當年發生的符合大病保險支付範圍的醫療費用，由商業保險機構先行支付，參保費用年終一次性劃轉給商業保險機構。

第七條在一個自然年度內，參保人員因單次或多次住院發生的基本醫療保險支付範圍內的醫療費用，在基本醫療保險支付後，個人負擔額累計超過16500元（以下簡稱“大病起付標準”）以上的部分，由大病保險分段按比例支付，支付額度累進結算，不設封頂線。支付標準及比例，根據基金籌集狀況可做適當調整。

第八條大病起付標準以上的個人負擔的醫療費用，由大病保險按以下標準支付：

（一）個人負擔的醫療費用在5萬元以下（含5萬元）的部分，支付50%；

（二）個人負擔的醫療費用在5萬元以上10萬元以下（含10萬元）的部分，支付55%；

（三）個人負擔的醫療費用在10萬元以上15萬元以下（含15萬元）的部分，支付60%；

（四）個人負擔的醫療費用在15萬元以上20萬元以下（含20萬元）的部分，支付65%；

（五）個人負擔的醫療費用在20萬元以上的部分，支付70%。

第九條參加城鎮居民基本醫療保險的未成年居民、大學生因病或非第三方責任造成意外亡故的，由大病保險向法定受益人一次性支付撫恤金5萬元，基本醫療保險基金不再支付撫恤金。

第十條參加城鎮居民基本醫療保險的老年居民，建立大病保險後，統一享受基本醫療保險和大病保險相關待遇，不再按城鎮居民高額補充醫療保險規定享受待遇。原結餘的高額補充醫療保險資金劃入基本醫療保險統籌基金。

第十一條參保人員在本市統籌區域內享受大病保險待遇時，實行即時結算。具體結算方式另行制定。

第十二條參保人員按規定異地轉診轉院、異地安置，以及因急診、急救在非定點醫療機構住院發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，超過大病保險起付標準時，先由個人現金墊付。待醫療終結後，持住院病志、住院費用明細、住院收據、社會保障卡或醫保IC卡等相關材料到醫療保險經辦機構按基本醫療保險規定報銷相關醫療費用後，再由商業保險機構按本辦法規定支付相關醫療費用。

第十三條商業保險機構由市人力資源和社會保障部門利用政府統一招標平台，按照規定的招標程式，通過公開招標選定。招標內容包括保費標準、盈利率、配備承辦力量等。人力資源和社會保障部門要向承辦大病保險業務的商業保險機構提供用於測算的必要基本醫保數據。

第十四條商業保險機構必須同時具備以下基本條件:

（一）符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;

（二）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;

（三）在各區市縣設立服務網點，並在各定點醫療機構設立即時結報點;

（四）商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持;

（五）能夠實現大病保險業務單獨核算。

第十五條大病保險實行契約管理。市人力資源和社會保障部門與中標的商業保險機構簽訂3年合作協定，保險契約一年一簽。契約中應明確雙方的責任、權利及商業保險機構承辦大病保險業務發生管理運行費用等具體內容。出現違反契約約定或發生嚴重損害參保人員權益的情況，契約雙方可以終止或解除合作，並依法追究責任。

第十六條按照收支平衡、保本微利原則，合理控制商業保險機構的盈利和經營管理成本。商業保險機構盈利率應控制在當年大病保險籌資額5%以內（含經營管理成本），具體通過招標確定，並列入保險契約。建立對商業保險機構承辦大病保險業務超額結餘及政策性虧損的動態調整機制，盈利額度超過盈利率控制線以上的部分，結轉至下一年度支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門予以調整。

第十七條商業保險機構大病保險保費收入實行單獨核算、專賬管理，按現行規定免徵營業稅。商業保險機構應做好與城鎮居民基本醫療保險經辦服務的銜接，經醫療保險經辦機構授權，可依託城鎮居民醫保信息系統，提供“一站式”即時結算服務，以方便參保人員享受大病保險待遇。

第十八條市人力資源和社會保障部門應加強對商業保險機構承辦大病保險業務的監管，可定期對商業保險機構服務質量進行專項檢查。

市財政局要按照基本醫療保險基金財務會計制度規定，加強對基金監管。

大連保監局要做好商業保險機構從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強對大病保險償付能力和市場行為監管。

第十九條醫療保險經辦機構應將大病保險資金收支納入居民醫保基金預算和決算管理，規範大病保險費撥付流程，確保資金安全。

第二十條商業保險機構、參保人員、定點醫療機構之間因大病保險發生爭議時，由爭議各方協商解決；協商不成的，可申請仲裁或向人民法院提起訴訟。

第二十一條城市困難居民在享受大病保險基礎上，再按規定享受城市困難居民醫療救助。

第二十二條本辦法自2014年1月1日起施行。

辦法解讀

《大連市城鎮居民大病保險實施辦法》主要內容共23款，涉及大病保險適用範圍、基金籌資、待遇支付、經辦服務等方面。

（一）關於經辦模式。大病保險堅持政府主導、專業承辦。採取向商業保險機構購買服務的方式，對參加城鎮居民基本醫療保險的大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。
（二）關於適用範圍。本辦法適用於本市城鎮居民基本醫療保險參保人員。
（三）關於基金籌集。大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中籌集，基金不足時，通過提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準等辦法統籌解決。
（四）關於大病保險起付線的確定。大病保險起付線按照上一年度本市城鎮居民人均可支配收入的50%確定，並根據城鎮居民收入變化情況進行動態調整，由市人力資源和社會保障行政部門定期公布。同時，根據城鎮居民基本醫療保險政策的調整，進一步細化了納入大病保險支付範圍的合規醫療費用。對參保人員符合異地轉診或急診、急救條件，未按規定辦理異地轉診或急診急救備案手續，所發生的個人負擔合規醫療費用，按90%計入參保人員年度個人負擔累計。
（五）關於大病保險支付範圍和標準。大病保險主要支付以下三方面待遇：一是大病保險起付線以上個人負擔合規醫療費用。按以下標準支付，補償額度累進結算，不設封頂線。具體為：個人負擔合規醫療費用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付50%;個人負擔合規醫療費用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付55%;個人負擔合規醫療費用在10萬至15萬元（含15萬元）的部分，支付60%;個人負擔合規醫療費用在15萬至20萬元（含20萬元）的部分，支付65%;個人負擔合規醫療費用在20萬以上的部分，支付70%.二是參加城鎮居民基本醫療保險的未成年居民、大學生因病或非第三方責任造成意外亡故的，由大病保險向法定受益人一次性支付撫恤金5萬元。三是部分城鎮基本醫療保險支付範圍外，價格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的高值藥品等。