各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府有關部門，中央在甘有關單位：
《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》已經省政府同意，現予印發，請認真貫徹執行。
甘肅省人民政府辦公廳2014年12月2日
基本介紹
- 中文名稱：甘肅省人民政府
為進一步完善我省城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等6部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《國務院醫改辦關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（國醫改辦發〔2014〕1號）精神，特制定本實施方案。
一、總體目標
在全省城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基礎上建立城鄉居民大病保險制度，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
（一）以人為本,統籌安排。堅持把維護人民民眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助的協同互補作用，加強制度間的銜接，最大限度提高城鄉居民大病救治保障水平。
（二）政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理、監管指導。發揮商業保險機構的專業優勢，支持承辦大病保險，強化市場機製作用。
（三）責任共擔，持續發展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和承辦商業保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監管制度，實現可持續發展。
三、籌資機制
（一）籌資標準。2015年起，參加全省城鄉居民醫保（包括城鎮居民醫保和新農合）的參保(合)人員，以人均30元標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。
（二）資金來源。省級財政部門依據城鄉居民基本醫療統籌地區當年參保（合）人數，按照籌資標準從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃轉至省級財政大病保險資金賬戶，實行專賬管理。
（三）統籌層次。城鄉居民大病保險實行省級統籌,全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷比例、統一實施方案”原則，享受平等大病醫療保險待遇和服務。
四、保障內容
（一）保障對象。大病保險保障對象為全省城鎮居民醫保、新農合所有參保(合)人員。
（二）保障範圍。參保（合）城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷後，參保（合）人員個人負擔的合規醫療費用超過大病醫療保險起付標準的，予以再次報銷。
1．下列情況不列入大病醫療保險資金補償範圍：
（1）零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定項目等）；
（2）應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；
（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；
（4）超過省、市州價格部門規定的醫療服務價格收費標準；
（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；
（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；
（7）突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大範圍急、危、重病人的搶救；
（8）其他按國家和省級規定需要自理的費用。
2．將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償範圍，最高報銷2萬元。
（三）保障水平。全省參保（合）的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷後，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數，報銷比例分段遞增。補償基數0—1萬元（含1萬元）報銷50%；1—2萬元（含2萬元）報銷55%；2—5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。
五、支付方式
（一）資金支付。省級財政部門會同人社、衛生計生城鄉居民醫療保險經辦機構，依據資金預算情況，經省醫改辦審核後，分次將大病醫療保險資金的85%撥付城鄉居民基本醫療保險省級經辦機構，再由省級經辦機構撥付商業保險機構賬戶，其餘15%作為年度考核暫留款，經考核後按契約規定結算。
（二）報銷方式。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準（5000元）的，承辦商業保險機構及時給予大病保險費用的補償；單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業保險機構在結算年度末一次合併按分段報銷比例規定給予一次性補償。
1．定點醫院。城鎮居民醫保和新農合定點醫院分別作為城鄉居民大病保險定點醫院，大病保險不再另行增設定點醫院。由承辦商業保險機構在定點醫院設立便民服務視窗，參保（合）患者出院時享受大病保險即時結算服務。
2．城鄉居民在信息化互聯互通並能夠開展即時結報的醫療機構就醫。入院時將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養證、“一卡通”（金穗惠農新農合聯名卡、社會保障卡）、銀行賬戶等一併交醫院，在一次或多次住院後自負費用若未達到5000元大病保險起付線時，按照“基本醫保、醫療救助”流程依次進行“一站式服務”；若一次或多次住院後自負費用超過5000元時，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次進行“一站式服務”。
3．城鄉居民在無法開展即時結報的醫療機構或異地就醫。按照城鄉居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷補償。
4．基本醫保、大病保險、醫療救助報銷補償總額不得超過參保（合）患者住院總費用。
六、承辦方式
（一）確定承辦主體。經招標確定的保險公司承辦全省大病保險工作，與省醫改辦簽訂保險契約，合作期限原則上不低於3年。承辦商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。
（二）實行契約管理。嚴格執行《甘肅省城鄉居民大病保險服務契約》規定，因違反契約約定或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核制度。
（三）建立風險調節和動態調整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業保險機構合理運行成本及盈利後，結餘部分納入大病保險資金賬戶，用於大病保險的風險調節；因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。
（四）提升服務水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，可依託城鎮居民醫保、新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，參保（合）患者住院費用進入大病保險報銷範圍時，承辦機構的信息系統須自動顯示，並做好自動監測預警和伴隨服務。承辦商業保險機構要發揮網路優勢，為參保（合）人提供異地結算等服務，完善服務流程和工作規範，簡化報銷手續，做到患者在定點醫院出院時及時結報。做好承辦區域數據實時監測，每月定期提供數據分析報告。
七、實施安排
慶陽、定西、金昌3個試點市和即將開展大病保險工作的其它市州，2014年大病保險工作仍執行省發展改革委等6部門印發的《甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》（甘發改社會〔2013〕536號）。本《實施方案》從2015年1月1日起實施，原《實施方案（試行）》自行廢止。
各地、各有關部門要統一思想，加強領導，充分認識開展大病保險工作的重要性，全力履行好管理和服務職能，確保全省城鄉居民大病保險工作順利開展。
