甘政辦發〔2015〕80號
各市、自治州人民政府，蘭州新區管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關於加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號），加快發展我省商業健康保險，完善多層次健康保障服務體系，結合我省實際，提出如下實施意見。
一、指導思想
以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，以滿足人民民眾多層次健康保障需求為目標，加強政府引導，完善政策支持，充分發揮市場機製作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，充分發揮商業健康保險在全省深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中的“生力軍”作用。
二、發展目標
到2020年，基本建立起市場體系較為完備、產品形態較為豐富、經營誠信規範的現代商業健康保險服務業，實現商業健康保險與基本醫療保險銜接互補，大病保險覆蓋全省城鄉居民，商業健康保險投保人數大幅增加、服務領域更加廣泛、服務能力明顯提升、運行機制更加順暢的目標，形成以基本醫療保險為主體，商業健康保險為重要組成部分的多層次醫療保障體系。
三、重點任務
（一）擴大商業健康保險供給。
1.大力發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險以及各類醫療、疾病、失能收入損失、長期護理等與基本醫療保險相銜接的商業健康保險業務。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。（責任部門：省衛生計生委、省人社廳、省財政廳、省政府金融辦、甘肅保監局，責任部門排序第一位的單位為牽頭單位，下同）
2.推動商業健康保險產品創新。支持商業保險機構根據多元化醫療服務需求，探索開發針對特需醫療、藥品及藥品不良反應、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品；發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失；開發中醫藥養生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。（責任部門：省衛生計生委、省人社廳、省民政廳、省財政廳、省食品藥品監管局、省老齡辦、甘肅保監局）
3.提高醫療執業保險覆蓋面。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關係。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用於任一執業地點。將醫療事故、醫療過失、醫療意外等風險事故納入保險責任，擴大醫療責任保險覆蓋面，到2015年底，基本覆蓋全省所有公立醫院。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。（責任部門：省衛生計生委、省司法廳、省財政廳、甘肅保監局）
4.不斷擴大商業健康保險增值服務範圍。支持保險機構提供健康管理服務，鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品。支持商業保險機構與醫療、體檢、護理等機構合作，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。（責任部門：甘肅保監局、省人社廳、省衛生計生委）
5.著力加強特殊人群健康保險服務。主動適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開展長期護理保險制度試點，引導和支持保險機構開發推廣適合老年人特點的健康保險、長期護理保險、養老機構責任保險等健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵各市州政府為殘疾人、老年人、城鄉低收入人群和弱勢群體購買商業健康保險和意外傷害保險。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信託等商業保險。（責任部門：省衛生計生委、省人社廳、省民政廳、省綜治辦、甘肅保監局、省財政廳、省殘聯）
（二）推動完善醫療保障服務體系。
6.全面推進並規範商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進商業保險機構受託承辦城鄉居民大病保險工作，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。進一步簡化大病保險資金撥付流程，建立大病保險風險調節基金。規範大病保險招投標流程和保險契約，根據試點情況，合理確定大病保險運行成本費用。加強與基本醫保和醫療救助相銜接，推動商業保險機構實現與基本醫療經辦機構、醫療機構信息系統的互聯互通，提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理制度，穩定城鄉居民大病保險省級統籌層次，增強抗風險能力。研究完善職工補充醫療保險制度。（責任部門：省衛生計生委、省發展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監局、各市州人民政府）
7.推動商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務試點。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開的要求，引入競爭機制，通過招標等方式，推動有資質的商業保險機構參與新農合、城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險、工傷保險、醫療救助等項目的經辦服務試點，提升管理效率和服務質量，規範經辦服務協定，建立激勵和約束相結合的評價機制。積極推廣“政府投保、民政管理、商業運作”的醫療救助商業運行模式，實現社會救助與商業保險的有效結合，提高救助資金的使用效率。充分發揮商業保險機構的分支機構和信息技術優勢，委託開展社會保險異地調查、跨省結算等服務，助力提升社會保險經辦效率。在綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素的基礎上，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，並建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鈎的動態調整機制。（責任部門：省衛生計生委、省發展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監局、各市州人民政府）
8.完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險公司的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾突出等問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的基礎上，通過政府授權，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，促進醫療服務行為規範化，控制醫療費用不合理增長，增強醫保基金使用的科學性和合理性。（責任部門：省衛生計生委、省發展改革委、省人社廳、省財政廳、省民政廳、甘肅保監局、各市州人民政府）
9.促進人口健康信息共享。加快我省人口健康信息平台、全員人口信息、電子健康檔案、電子病歷資料庫建設。實現全省各級各類醫療衛生機構信息互聯互通，實現全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷資料庫基本覆蓋全省人口。建立完善省級異地就醫結算平台，支持省內統籌地區之間就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換。允許經辦基本醫療保險或承辦大病保險的商業保險機構信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息交換和數據共享。支持商業保險機構發揮精算技術優勢，參與城鄉居民大病保險的保障方案等測算。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統，運用大數據、網際網路等現代信息技術，提高人口健康數據分析套用能力和業務智慧型處理水平。（責任部門：省衛生計生委、省發展改革委、省財政廳、省人社廳、省民政廳、省工信委）
（三）充分發揮商業健康保險服務經濟社會的功能。
10.創新健康服務產業合作模式。支持商業保險機構在我省投資設立醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，以多種形式參與健康養老、休閒健身養生等領域建設，助推我省健康服務業發展。（責任部門：各市州政府、各相關省級行業主管部門、省衛生計生委、省政府金融辦、甘肅保監局）
11.鼓勵商業保險支持健康產業科技創新。在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，推動產業鏈加速成熟。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。支持健康企業技術研發和科技創新，促進中醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，提升對健康產業發展的技術支撐能力。（責任部門：省科技廳、人行蘭州中心支行、省工信委、省發展改革委、省衛生計生委）
（四）提升商業健康保險管理和服務水平。
12.加強管理制度建設。引導商業保險機構進一步規範投保、核保、回訪、保全、理賠等作業流程，切實改善全流程的基本服務，完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業服務評價體系建設，規範健康保險服務標準，儘快建立以保障水平和參保民眾滿意度為核心的考核評價制度，建立健全商業保險機構誠信記錄製度，加強信用體系建設。（責任部門：甘肅保監局、甘肅省保險行業協會）
13.著力提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，大力引進具有醫學專業背景的人員，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。商業保險機構要根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。（責任部門：甘肅保監局、甘肅省保險行業協會）
14.努力提供優質服務。經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要切實做好參保民眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保民眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮機構網路優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網路等多種方式，提供全方位的諮詢、查詢和投訴服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平台優勢，不斷創新和豐富健康保險服務方式。（責任部門：甘肅保監局）
（五）加強監督管理。
15.完善多部門監管合作機制。按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規範商業健康保險市場秩序。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格；涉嫌犯罪、需依法追究刑事責任的，及時移送司法機關查處。（責任部門：甘肅保監局、省人社廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳）
四、完善發展商業健康保險的支持政策
（一）加強組織領導和部門協同。各地、各有關部門要充分認識加快商業健康保險發展對深化醫改、提高民眾醫療保障水平的重要意義，統籌謀劃，切實將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，完善職能部門與保險監管部門的協調合作機制，加強保險監管跨部門溝通協調和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題，實現商業健康保險與社會保障有效銜接、保險服務與社會治理相互融合、商業機制與政府管理密切結合。
（二）引導投資健康服務產業。各市州政府要結合實際，充分發揮商業健康保險資金長期投資優勢，建立適合商業健康保險資金投資的動態項目庫，推動健康保險資金投資主體與項目方對接，強化資金供需雙方之間的信息互通。各地可視財力情況，通過貼息、補助和獎勵等方式，引導商業健康保險資金投入健康和養老服務業，新辦醫療、社區和養老機構、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。要統籌健康服務業發展需要，將各類健康服務設施建設用地納入城鎮土地利用總體規劃和年度用地計畫, 保障具有社會公益性的商業健康保險用地需求。
（三）完善財政稅收等支持政策。各地、各有關部門要嚴格執行企業為職工支付的補充醫療保險費個人所得稅延遲納稅政策；進一步細化完善產業引導、人才引進、用地等方面的優惠措施，積極創造良好政策環境，支持中、外資及合資專業健康保險公司來甘設立分支機構。
（四）營造良好社會氛圍。支持商業健康保險“進社區、進農村、進學校、進企業、進機關”活動，大力普及商業健康保險知識，增強人民民眾的健康保險意識。各地、各部門要充分利用廣播電視、平面媒體及網際網路等多種方式，以商業健康保險滿足人民民眾多樣的醫療衛生服務需求為重點，大力宣傳基本醫保經辦政策、城鄉居民大病保險知識等內容，積極推廣成功經驗，加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。同時，要完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。
甘肅省人民政府辦公廳
2015年5月29日
