為建立多層次醫療保障體系,進一步完善農村居民基本醫療保障制度建設,提高農村居民醫療保障水平,減輕農村居民重特大疾病就醫負擔,根據《國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《河南省人民政府辦公廳轉發關於開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結合我市實際,制定新鄉市農村居民大病保險。
基本介紹
- 中文名：鄉市農村居民新大病保險實施辦法
- 第一章：總則
- 第二章： 大病保險資金籌集與
- 第三章：大病保險保障範圍和標準
第一章第一條為建立多層次醫療保障體系,進一步完善農村居民基本醫療保障制度建設,提高農村居民醫療保障水平,減輕農村居民重特大疾病就醫負擔,根據《國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《河南省人民政府辦公廳轉發關於開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號)精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條新鄉市農村居民大病保險,是指參加新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的農村居民,在享受新農合補償政策的同時,對其住院醫療費用再補償的一種醫療保障制度。
第三條農村居民大病保險,堅持“政府主導、商險運作、機制創新、風險共擔、持續發展”的原則,在不增加農民經濟負擔的基礎上,從新農合基金中劃出一定比例或額度的專項資金建立農村居民大病保險制度,逐步建立健全多層次的醫療保障體系。
第四條凡按政策參加新鄉市新型農村合作醫療的農村居民,均可享受新鄉市農村居民大病保險待遇。
第五條承擔我市農村居民大病保險的商業保險機構,必須符合《河南省關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》規定的準入條件。承辦機構通過招標選定,商業保險機構中標後以保險契約形式承辦農村居民大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。
第二章大病保險資金籌集與管理
第六條農村居民大病保險的保險年度與新農合保持一致。
第七條每年度農村居民大病保險資金從新農合統籌基金中支付。2013年度大病保險資金按參合農民人均15元標準進行籌集,以後根據有關政策和實際情況適時調整。
第八條農村居民大病保險實行市級統籌,市衛生部門負責組織,由中標商業保險機構進行專戶運營。
第九條農村居民大病保險保費的繳納,由財政部門按照預撥與結算相結合的原則,每年分兩次撥付給市級新農合管理機構,再由新農合管理機構根據契約約定支付給中標商業保險機構。
第十條根據收支平衡、保本微利的原則,對通過招標確定的中標商業保險機構,保險契約中應合理確定農村居民大病保險的補償率和商業保險機構的盈利率,明確超額結餘及政策性虧損的處理辦法。經營年度內支付大病保險費用後的結餘資金,在扣減商業保險機構相應盈利率後的資金結餘,結轉用於下年度大病保險保費。
第三章大病保險保障範圍和標準
第十一條以下項目不列入農村居民大病保險補償範圍:
1.在零售藥店購藥和門診就醫(含門診慢性病、門診特定項目等);
2.超出《中華人民共和國藥典》範圍以外的藥品;
3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
4.超過國家、省價格部門規定的醫療服務價格收費標準;
5.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
6.人工器官和體內置放材料超過醫療保險限量限價規定;
7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
8.非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;
9.在非新農合定點醫療機構,或未經審核同意自行轉診至省外醫療機構發生的醫療費用。
第十二條參保的農村居民在保險期限內可享受的最高保障金額為15萬元。
第十三條大病保險補償實行年度累計補償的方法。大病保險補償每個參保年度只計算一次起付線,即年度內多次住院累計發生的住院費用,超出起付線部分的合規費用按照補償比例進行補償。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險補償標準。具體補償標準應在保險契約中予以規定。
2013年度大病保險補償標準:保險年度內參保農村居民住院累計發生的合規醫療費用,扣除新農合累計補償及各項社會救助等第三方支付金額後,個人自付費用累計超過3萬元的部分,按50%的比例給予補償。
第四章大病保險申請及補償程式
第十四條依照便民、快捷、優質、高效的原則,商業保險機構要實現新農合與大病保險“一站式”即時結算服務,也可委託定點醫療機構對大病保險實行即時結算。多次住院未能即時結報的,由大病患者提供累計住院費用票據及相關申請材料與商業保險機構進行結算。
第十五條農村居民大病保險補償申請所需資料:
1.參合證明;
2.申請人的法定身份證明,非本人申請的還需提供委託書和被委託人的法定身份證明。大病保險補償金作為遺產時還應提供合法繼承權的檔案;
3.定點醫療機構出具的醫療費用發票(複印件需加蓋原件留存單位印章)、診斷證明(或出院證明)、住院費用匯總明細單、病歷、醫囑和出院小結等相關資料;4.新農合轉診證明(縣內定點醫療機構除外);5.與治療有關的其他證明和資料。
第十六條商業保險機構委託定點醫療機構即時結報的,由定點醫療機構向商業保險機構進行申請結算。商業保險公司在收到完整的申請資料後,對資料進行審核,並在25個工作日內將大病保險補償費用劃轉給定點醫療機構。
第十七條對符合報銷條件而沒有即時結報的大病患者,商業保險機構應主動提供大病保險的報銷服務。意外傷害、轉診至新鄉市以外定點醫療機構等未實行即時結報的,由參保人(或家屬)向商業保險機構進行申請結算。商業保險公司在收到完整的申請資料後,應在7個工作日內完成資料審核工作,並支付大病保險補償費用。
第五章監督及法律責任
第十八條衛生部門負責農村居民大病保險的組織實施,並對農村居民大病保險費用的使用情況進行監督檢查。財政、審計部門負責對大病保險資金的運營管理情況進行監督審計。各相關部門應各司其責,協調配合,切實保障參保人權益。
第十九條在農村居民大病保險運行中發生理賠糾紛時,依照《中華人民共和國保險法》等有關規定進行處理。
第二十條定點醫療機構及其工作人員出具假證明、假髮票、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成大病保險基金流失的,應當賠償損失。情節嚴重的,取消定點醫療機構資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第二十一條商業保險機構及其工作人員有下列行為之一的,由保險行政部門責令改正,並依照《中華人民共和國社會保險法》予以處罰。情節嚴重的,取消其農村居民大病保險經辦機構資格。給大病保險基金、參保人或其他組織造成損失的,依法承擔賠償責任:
1.未履行社會保險法定職責和農村居民大病保險經辦機構代理義務的;
2.擅自擴大或縮小農村居民大病保險資金補償範圍的;
3.無故停發、減少、拖延支付農村居民大病保險費用的;
4.丟失或篡改保險數據及個人資料的;
5.截留、侵占、挪用、貪污農村居民大病保險基金的;
6.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險基金的;
7.其他違反社會保險法律法規政策的。
第六章附則
第二十二條農村居民大病保險政策根據農村居民大病保險基金運行情況和新鄉市經濟社會發展水平對農村居民大病保險水平、保障範圍和籌資標準,進行動態調整。政策調整應履行保險契約約定程式,報市人民政府批准後執行。
第二十三條農村居民大病保險發生政策性虧損的,由新農合管理機構和商業保險機構按契約約定協商解決。
第二十四條本辦法自發布之日起施行,有效期3年。2013年1月1日後發生的住院費用自付部分納入本年度大病保險補償範圍。
第三條農村居民大病保險,堅持“政府主導、商險運作、機制創新、風險共擔、持續發展”的原則,在不增加農民經濟負擔的基礎上,從新農合基金中劃出一定比例或額度的專項資金建立農村居民大病保險制度,逐步建立健全多層次的醫療保障體系。
第四條凡按政策參加新鄉市新型農村合作醫療的農村居民,均可享受新鄉市農村居民大病保險待遇。
第五條承擔我市農村居民大病保險的商業保險機構,必須符合《河南省關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》規定的準入條件。承辦機構通過招標選定,商業保險機構中標後以保險契約形式承辦農村居民大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。
第二章大病保險資金籌集與管理
第六條農村居民大病保險的保險年度與新農合保持一致。
第七條每年度農村居民大病保險資金從新農合統籌基金中支付。2013年度大病保險資金按參合農民人均15元標準進行籌集,以後根據有關政策和實際情況適時調整。
第八條農村居民大病保險實行市級統籌,市衛生部門負責組織,由中標商業保險機構進行專戶運營。
第九條農村居民大病保險保費的繳納,由財政部門按照預撥與結算相結合的原則,每年分兩次撥付給市級新農合管理機構,再由新農合管理機構根據契約約定支付給中標商業保險機構。
第十條根據收支平衡、保本微利的原則,對通過招標確定的中標商業保險機構,保險契約中應合理確定農村居民大病保險的補償率和商業保險機構的盈利率,明確超額結餘及政策性虧損的處理辦法。經營年度內支付大病保險費用後的結餘資金,在扣減商業保險機構相應盈利率後的資金結餘,結轉用於下年度大病保險保費。
第三章大病保險保障範圍和標準
第十一條以下項目不列入農村居民大病保險補償範圍:
1.在零售藥店購藥和門診就醫(含門診慢性病、門診特定項目等);
2.超出《中華人民共和國藥典》範圍以外的藥品;
3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;
4.超過國家、省價格部門規定的醫療服務價格收費標準;
5.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
6.人工器官和體內置放材料超過醫療保險限量限價規定;
7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
8.非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;
9.在非新農合定點醫療機構,或未經審核同意自行轉診至省外醫療機構發生的醫療費用。
第十二條參保的農村居民在保險期限內可享受的最高保障金額為15萬元。
第十三條大病保險補償實行年度累計補償的方法。大病保險補償每個參保年度只計算一次起付線,即年度內多次住院累計發生的住院費用,超出起付線部分的合規費用按照補償比例進行補償。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病保險補償標準。具體補償標準應在保險契約中予以規定。
2013年度大病保險補償標準:保險年度內參保農村居民住院累計發生的合規醫療費用,扣除新農合累計補償及各項社會救助等第三方支付金額後,個人自付費用累計超過3萬元的部分,按50%的比例給予補償。
第四章大病保險申請及補償程式
第十四條依照便民、快捷、優質、高效的原則,商業保險機構要實現新農合與大病保險“一站式”即時結算服務,也可委託定點醫療機構對大病保險實行即時結算。多次住院未能即時結報的,由大病患者提供累計住院費用票據及相關申請材料與商業保險機構進行結算。
第十五條農村居民大病保險補償申請所需資料:
1.參合證明;
2.申請人的法定身份證明,非本人申請的還需提供委託書和被委託人的法定身份證明。大病保險補償金作為遺產時還應提供合法繼承權的檔案;
3.定點醫療機構出具的醫療費用發票(複印件需加蓋原件留存單位印章)、診斷證明(或出院證明)、住院費用匯總明細單、病歷、醫囑和出院小結等相關資料;4.新農合轉診證明(縣內定點醫療機構除外);5.與治療有關的其他證明和資料。
第十六條商業保險機構委託定點醫療機構即時結報的,由定點醫療機構向商業保險機構進行申請結算。商業保險公司在收到完整的申請資料後,對資料進行審核,並在25個工作日內將大病保險補償費用劃轉給定點醫療機構。
第十七條對符合報銷條件而沒有即時結報的大病患者,商業保險機構應主動提供大病保險的報銷服務。意外傷害、轉診至新鄉市以外定點醫療機構等未實行即時結報的,由參保人(或家屬)向商業保險機構進行申請結算。商業保險公司在收到完整的申請資料後,應在7個工作日內完成資料審核工作,並支付大病保險補償費用。
第五章監督及法律責任
第十八條衛生部門負責農村居民大病保險的組織實施,並對農村居民大病保險費用的使用情況進行監督檢查。財政、審計部門負責對大病保險資金的運營管理情況進行監督審計。各相關部門應各司其責,協調配合,切實保障參保人權益。
第十九條在農村居民大病保險運行中發生理賠糾紛時,依照《中華人民共和國保險法》等有關規定進行處理。
第二十條定點醫療機構及其工作人員出具假證明、假髮票、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成大病保險基金流失的,應當賠償損失。情節嚴重的,取消定點醫療機構資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第二十一條商業保險機構及其工作人員有下列行為之一的,由保險行政部門責令改正,並依照《中華人民共和國社會保險法》予以處罰。情節嚴重的,取消其農村居民大病保險經辦機構資格。給大病保險基金、參保人或其他組織造成損失的,依法承擔賠償責任:
1.未履行社會保險法定職責和農村居民大病保險經辦機構代理義務的;
2.擅自擴大或縮小農村居民大病保險資金補償範圍的;
3.無故停發、減少、拖延支付農村居民大病保險費用的;
4.丟失或篡改保險數據及個人資料的;
5.截留、侵占、挪用、貪污農村居民大病保險基金的;
6.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險基金的;
7.其他違反社會保險法律法規政策的。
第六章附則
第二十二條農村居民大病保險政策根據農村居民大病保險基金運行情況和新鄉市經濟社會發展水平對農村居民大病保險水平、保障範圍和籌資標準,進行動態調整。政策調整應履行保險契約約定程式,報市人民政府批准後執行。
第二十三條農村居民大病保險發生政策性虧損的,由新農合管理機構和商業保險機構按契約約定協商解決。
第二十四條本辦法自發布之日起施行,有效期3年。2013年1月1日後發生的住院費用自付部分納入本年度大病保險補償範圍。
