《平涼市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》已經平涼市政府五屆第19次常務會議討論通過，平涼市人民政府辦公室於2022年7月13日印發.本辦法自2022年7月1日起施行
基本介紹
- 中文名：平涼市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法
- 頒布時間：2022年7月13日
- 實施時間：2022年7月1日
- 發布單位：平涼市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法適用於全市職工和城鄉居民基本醫療保險所有參保人員的醫療救助保障及管理工作。
第三條 全市醫療救助按照統一保障範圍、統一待遇標準、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理、統一經辦流程的原則穩步推進市級統籌。
第二章 救助對象及認定
第四條 醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。按照救助方式不同，救助對象分為直接救助對象和依申請救助對象。
第五條 直接救助對象包括：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）；城鄉低保對象；農村返貧致貧人口；納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）；過渡期內不屬於特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）。
第六條 依申請救助對象包括：城鄉低保邊緣家庭成員；因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。
第七條 具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。
第八條 縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員屬於上述救助對象的，按相應類別實行救助。
第九條 特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定。
第十條 農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定。
第十一條 因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門按照全省統一的認定辦法進行認定。
第三章 待遇政策
第十二條 推進全民參保計畫，用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫保。強化參保動員，對納入資助參保範圍且核准身份信息的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、易返貧致貧人口動態納入基本醫保覆蓋範圍，實時辦理參保繳費手續，實現困難民眾應保盡保。
第十三條 對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。其中，特困人員、孤兒實行全額資助；低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準執行全省統一標準。
第十四條 按照“先保險後救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障。
第十五條 堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障。
第十六條 增強大病保險補充減負功能，進一步完善職工大病保險制度，鞏固城鄉居民大病保險保障水平，對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口繼續落實起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜保障政策。
第十七條 聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第十八條 救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用和門診慢特病門診醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
第十九條 對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設起付標準，普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。
第二十條 在年度救助限額內，納入救助範圍的個人負擔醫療費用按以下比例實施分類救助。特困人員、孤兒救助比例為100%；農村一二類低保對象、城市低保全額保障對象救助比例為75%；農村三四類低保對象、城市低保差額保障對象、農村返貧致貧人口救助比例為70%；過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口救助比例為60%。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行政策漸退。
第二十一條 對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者年度救助起付標準為5000元。依申請救助年度救助限額同直接救助一致。
第二十二條 經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，納入救助的政策範圍內個人自付醫療費用（可追溯至申請之日前12個月內未救助的醫療費用），在起付標準以上，年度救助限額以內按照60%的比例實行救助。對追溯救助的上年度醫療費用，計入申請年度進行救助，不單獨計算起付標準，占用申請年度救助限額。
第二十三條 直接救助對象在相關部門身份認定前發生的醫療費用，符合條件的可按規定通過依申請救助的方式予以救助。同一救助對象一個自然年度內直接救助和依申請救助金額累計計算，共用年度救助限額。
第二十四條 在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
第四章 健全監測幫扶機制
第二十五條 實施醫療救助對象信息動態管理，分類健全防範化解因病致貧和因病返貧雙預警機制。對經基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度報銷後，單次住院醫療費用個人自付超過6000元的監測對象和單次住院醫療費用個人自付超過10000元的其他農村居民全部納入預警範圍。
第二十六條 加強醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間信息共享和核查比對，醫保部門要定期將預警信息推送至民政、鄉村振興部門，協同做好風險研判和處置。經民政、鄉村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫保部門，由醫保部門按規定實施參保資助和醫療費用救助。
第二十七條 加強醫療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
第五章 鼓勵社會力量參與救助保障
第二十八條 建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，發揮補充救助作用。強化網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
第二十九條 扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。
第三十條 加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，滿足民眾多元醫療需求保障。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第六章 基金管理
第三十一條 建立全市統一的醫療救助基金管理制度，市、縣（市、區）財政、醫保部門具體負責醫療救助基金的籌集、管理和使用。
第三十二條 推進醫療救助基金市級統籌管理，提高救助資金使用效率。
第三十三條 強化醫療救助基金預算管理，加強預算執行監督，實施預算績效管理，落實醫療救助投入保障責任，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保基金安全運行。
第三十四條 建立健全基金風險預警機制，加強基金運行情況監測，及時統計分析醫療救助基金相關指標，做好基金運行分析和收支預測預警，有效規避基金風險。
第七章 服務管理
第三十五條 建立救助服務事項清單，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，推動基本醫保和醫療救助服務融合，實行“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便捷性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。
第三十六條 對直接救助對象醫保信息系統進行身份標識、動態調整，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。
第三十七條 對依申請救助對象實行線下救助，參保人員在基本醫保、大病保險（含職工大額補充保險和公務員醫療補助等補充性醫保）報銷後向戶籍所在地或經常居住地提出救助申請，不得重複申請。
第三十八條 暢通依申請救助對象醫療救助申請渠道，增強救助時效性。簡化依申請救助申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好睏難民眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委託代辦，及時主動幫助困難民眾。
第三十九條 統一基本醫保、醫療救助服務協定管理，完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，做好醫療費用直接結算。強化醫療服務質量管理，規範醫療行為，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。
第四十條 積極推進分級診療，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第四十一條 加強基金監管，做好費用監控、稽核審查，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
第四十二條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設，大力推進醫療救助經辦服務下沉，鄉鎮（街道）要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經辦服務全覆蓋，持續提升信息化和經辦服務水平。
第八章 工作職責
第四十三條 健全完善黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。
第四十四條 醫保部門主要負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策；負責建立和完善統一的醫療救助政策、待遇標準和基金支付範圍；會同相關部門按規定做好救助對象參保資助；按期編制醫療救助統計報表和基金報表。
第四十五條 民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫保等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發展。
第四十六條 財政部門負責按規定做好資金支持，覆核醫保部門使用醫療救助基金申請並及時撥付；對醫療救助基金收支情況進行監督管理。
第四十七條 衛健部門負責強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療；持續推進“先診療後付費”政策落實。
第四十八條 鄉村振興部門負責做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。
第四十九條 稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作，按規定及時將征繳的基本醫保保費納入市級財政專戶。
第五十條 銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。
第五十一條 工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第九章 附 則
第五十二條 本辦法實施後，此前相關政策與本辦法不一致的，按本辦法執行。
第五十三條 本辦法自2022年7月1日起施行，有效期5年。
政策解讀
為進一步完善多層次醫療保障體系，統一規範全市醫療救助制度，做好重特大疾病醫療保障，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，根據省政府辦公廳《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》及平涼市委、平涼市政府深化醫療保障制度改革的部署要求，平涼市政府辦公室印發了《平涼市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現將有關內容解讀如下：
一、《實施辦法》出台的背景
黨中央、國務院高度重視人民民眾病有所醫問題，特別是困難民眾基本醫療保障工作，全面推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展，基本形成了政府主導的基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障框架。但隨著改革縱深推進，醫保制度托底保障功能不強、大病重病患者負擔較重問題尚沒有徹底解決。2021年10月，國務院辦公廳出台《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），2022年2月，省政府辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），要求各市州制定實施辦法，做好重特大疾病醫療保障，進一步減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線。根據國家、全省基本政策和我市實際，市政府辦公室印發《實施辦法》，細化政策措施，明確責任分工，確保政策落地見效、民眾得到實惠。
二、《實施辦法》的主要內容
《實施辦法》包括總則、救助對象及認定、待遇政策、健全監測幫扶機制、鼓勵社會力量參與救助保障、基金管理、服務管理、工作職責、附則共九章五十三條，重點對醫療救助的對象和範圍、待遇標準、基金管理、經辦服務等進行了明確。
（一）救助對象範圍。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，將7類對象納入醫療救助範圍，實施分層分類救助。根據救助方式不同，分為直接救助對象和依申請救助對象。直接救助對象包括特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、易返貧致貧人口和已脫貧人口5類；依申請救助對象包括低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者。
（二）費用保障範圍。救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用和門診慢特病門診醫療費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
（三）救助待遇政策。嚴格執行全省統一的參保資助和救助比例、起付標準、年度限額等政策標準。一是參保資助。對5類直接救助對象參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分分類實施資助，資助標準每年進行調整，全省統一確定。二是直接救助。直接救助對象醫療費用救助不設起付標準，在年度救助限額內，按以下比例實施分類救助：特困人員、孤兒救助比例為100%；農村一二類低保對象、城市低保全額保障對象救助比例為75%；農村三四類低保對象、城市低保差額保障對象、農村返貧致貧人口救助比例為70%；過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口救助比例為60%。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行政策漸退。三是依申請救助。依申請救助對象醫療費用救助實行追溯報銷，追溯支付申請之日前12個月內未救助的政策範圍內醫療費用，低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者按規定設立年度救助起付標準，分別為2000元和5000元，救助比例統一為60%，對追溯救助的上年度醫療費用，計入申請年度進行救助，不單獨計算起付標準，占用申請年度救助限額。四是年度救助限額。直接救助和依申請救助執行統一的年度救助限額，普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。五是二次傾斜救助。在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
（四）加強綜合保障。一是強化三重製度綜合保障。按照“先保險後救助”的原則，實施基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，經基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。二是做好因病致貧返貧監測幫扶。建立健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制，綜合考慮經濟狀況和醫療費用支出情況，動態做好因病致貧返貧監測預警，按規定落實監測對象幫扶政策。三是鼓勵社會力量參與救助保障。鼓勵發展慈善救助、商業健康保險、職工互助等，充分發揮綜合救助保障作用，更好滿足參保民眾在基本醫療保障之外的保障需求。
（五）規範基金管理。建立全市統一的醫療救助基金管理制度，推進醫療救助基金市級統籌管理，提高救助資金使用效率。強化醫療救助基金預算管理，加強預算執行監督，實施預算績效管理，健全醫療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保基金安全運行。
（六）最佳化服務管理。建立救助服務事項清單，最佳化醫療救助經辦管理服務規程，推進基本醫保和醫療救助服務融合，統一協定管理，提高醫療救助結算服務的便捷性和可操作性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。一是落實直接救助一站式結算。推進醫保、民政、鄉村振興等部門信息互聯互通，對直接救助對象在醫保信息系統進行身份對接標識，動態調整，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。二是規範依申請救助流程。暢通依申請救助對象醫療救助申請渠道，增強救助時效性。對依申請救助對象實行線下救助，參保人員在基本醫保、大病保險（含職工大額補充保險和公務員醫療補助等補充醫保）報銷後向戶籍所在地或經常居住地提出救助申請。發揮基層組織作用，做好睏難民眾救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。三是加強基金監管。做好費用監控、稽核審查，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
三、《實施辦法》的施行時間
《實施辦法》自2022年7月1日起施行。
