《保山市醫療救助市級統籌實施辦法》已經保山市人民政府同意，保山市人民政府辦公室於2022年12月14日印發，本辦法自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：保山市醫療救助市級統籌實施辦法
- 頒布時間：2022年12月14日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：保山市人民政府辦公室
全文
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）、《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發﹝2020﹞5號）、《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發﹝2021﹞42號）精神，根據《雲南省人民政府辦公廳關於印發雲南省健全重特大疾病醫療保險和救助制度若干措施的通知》（雲政辦發﹝2022﹞40號）要求，進一步做好醫療救助工作，減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔、防範因病致貧返貧、築牢民生保障底線，提升醫療救助制度托底保障能力，結合實際，制定本辦法。
第二條 在本市行政區域內，實施醫療救助制度及其相關活動的單位或者個人，應當遵守本辦法。
第三條 市醫保局負責本行政區域內的醫療救助資金統籌和管理工作。
第四條 醫療救助是指政府和社會對因特殊困難而無能力繳納基本醫療保險費用實施專項資助參保，對經基本醫療保險、大病保險支付後個人自付費用仍然較大的給予一定比例醫療費用報銷的制度。
第五條 提高醫療救助統籌層次，實現醫療救助市級統籌，建立全市統一救助政策、統一籌資水平、統一基金管理、統一待遇標準、統一經辦流程的醫療救助管理制度。堅持政府主導、市級統籌、醫保主管、分級管理、部門協同、社會參與的工作機制及保障體系。堅持以人為本、應保盡保、應資盡資、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。
第二章 救助對象
第六條 確定醫療救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的城鄉居民和困難職工，根據現行困難人員認定標準，按照四類人員並分別實施醫療救助。
一類人員：特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）。
二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口。
三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、納入監測範圍的農村易返貧致貧人口、深度困難職工。
四類人員：因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、相對困難職工、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
第三章 資助參保
第七條 困難民眾依法參加基本醫保，確保基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度（以下簡稱醫保三重製度）對醫療救助對象全覆蓋。新增醫療救助對象不受居民醫保集中繳費期限制，做到醫療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。
第八條 對參加居民醫保個人繳費有困難的民眾給予分類資助，由醫療救助基金支出。
（一）全額資助：一類人員。
（二）定額資助：二類人員及喪失勞動能力的一二級重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含三級殘疾中的智力和精神殘疾人），騰衝市、龍陵縣邊境一線行政村的農村居民（含重點優撫對象）。
（三）資助參保標準，以繳費時所屬醫療救助對象類別為準，按可享受最高資助檔次給予資助，已繳納參保費用的不退不補。定額資助標準按照省醫保局、省財政廳等部門合理確定後執行並動態調整。
（四）城鄉醫療救助資金用於資助參保部分，資助參保時限與各類人員對應的參保繳費期保持一致。資助參保資金由市級財政部門根據市級醫療保障部門審核認定的資助對象人數和金額，從“城鄉醫療救助基金”統一核撥到“城鄉居民基本醫療保險基金”。
第四章 待遇保障
第九條 統一支付範圍。將醫療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協定期內國家醫保談判藥品門診保障產生醫保目錄內醫療費用，經基本醫保、大病保險等報銷後的個人自付醫療費用，納入認定地醫療救助支付範圍。除複診和急診搶救外，未按照規範轉診的醫療救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助支付範圍。
第十條 統一起付標準。以統計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數，確定醫療救助起付標準，對一類、二類人員取消起付標準，三類人員按照基數10%確定，四類人員按照基數25%確定，一個自然年度內醫療救助起付標準累計計算。
第十一條 統一支付比例。對一類人員按照100%支付比例救助，二類人員按照70%支付比例救助，三類人員按照60%支付比例救助，四類人員按照50%支付比例救助。
第十二條 統一支付限額。原則上不低於全省上一年度居民人均可支配收入，根據省統計部門公布的數據動態調整。救助對象的醫療救助範圍按照雲南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施範圍執行，其門診和住院各救助項目年度最高救助限額相互獨立，不合併計算。救助對象自然年度內可一次或多次享受救助，但個人累計年救助總額不得超過最高限額。
第十三條 統一分類救助。根據人員類別實施分類救助，脫貧人口（原建檔立卡貧困戶）及納入保山市鄉村振興部門監測範圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶等農村低收入人口，按照保山市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。在認定地參保的，可通過“一站式”結算直接享受救助待遇；未在認定地參保的，依照申請在認定地予以救助。
第十四條 統一就高原則。具有多重身份的醫療救助對象，按照就高不就低的原則給予救助待遇，不得重複享受。
第五章 基金管理
第十五條 基金統籌。醫療救助基金實行市級統收統支，強化基金預算管理，建立市、縣（市、區）分級負責、各盡其職、風險共擔的分擔機制。
第十六條 基金籌集。醫療救助基金由各級財政補助和社會各界資助相結合的方式籌集。
（一）中央、省級財政醫療救助補助資金。
（二）市、縣（市、區）財政醫療救助補助資金。
（三）醫療救助基金形成的利息收入。
（四）福利彩票公益金。
（五）社會各界捐贈用於醫療救助的資金。
（六）按規定可用於醫療救助的其他資金。
第十七條 基金預算。各級醫療保障部門會同財政部門，根據救助對象人數、資助參保標準、待遇水平、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險報銷水平和結餘資金等有關數據，測算下年度醫療救助基金需求，列入年度預算。
第十八條 基金賬戶。醫療救助基金專戶實行分賬核算、專項管理、分別計息、專款專用，確保高效管理，嚴禁擠占挪用。財政部門對醫療救助基金專戶會計核算參照《社保基金財政專戶會計核算辦法》規定執行，醫療保障部門醫療救助基金會計核算參照《社會保險基金會計制度》規定執行。
（一）市級醫療救助基金財政專戶。主要用於接收中央、省下撥的醫療救助資金、市級配套資金、縣（市、區）上解資金，季末縣（市、區）醫療保障經辦機構退回的結餘資金和其他渠道籌集的資金、劃轉市級醫療救助基金支出戶醫療救助資金及利息收入等。
（二）市級醫療救助基金支出戶。主要用於接收市級醫療救助基金財政專戶撥入資金、撥付縣（市、區）醫療救助基金支出戶資金及利息收入等。
（三）縣（市、區）醫療救助基金財政專戶。主要用於上解、接收本級財政配套資金及利息收入、其他可用於醫療救助的資金等。
（四）縣（市、區）醫療救助基金支出戶。主要用於接收市級撥入資金、撥（兌）付醫療救助資金、上解結餘資金及利息收入等。
第十九條 資金下達。市級財政部門會同市級醫療保障部門及時分解下達上級財政安排的醫療救助補助資金。市級醫療保障部門在收到上級醫療救助補助資金指標檔案後於10個工作日內向市級財政部門提供資金分配方案和績效目標，市級財政部門在30日內根據醫保部門提供的分配意見將資金下達到各縣（市、區）。原則上上級切塊到縣（市、區）的資金下達到縣（市、區），未切塊到縣（市、區）的資金和市級配套資金直接撥入市級專戶。
第二十條 資金上解。各縣（市、區）在收到下達醫療救助補助資金後15日內通過醫療救助基金專戶上解至市級醫療救助基金財政專戶。縣（市、區）配套資金於當年9月30日前上解至市級醫療救助基金財政專戶。
第二十一條 基金結餘。各縣（市、區）要嚴格按照基金收支預算控制基金支出。當年醫療救助基金年終結餘的，可結轉下一年度繼續使用。當年發生基金超支時，按以下規定分擔：
（一）基金超支3%（含）以內的，市級動用歷年滾存結餘全額彌補。
（二）基金超支3%—5%（含）的，市級動用歷年滾存結餘彌補50%，縣（市、區）承擔50%。
（三）基金超支5%以上的全部由縣（市、區）承擔。
（四）若歷年滾存結餘不足以彌補超支時，超支部分由縣（市、區）自行承擔。
第二十二條 績效評價。醫療保障部門要落實醫療救助基金管理主體責任，會同本級財政部門對醫療救助資金執行情況開展績效評價，形成自評報告，也可委託專業機構或具有資質的社會中介機構，開展醫療救助資金績效運行監控和評價工作。
第二十三條 加強監管。相關人員在資金使用、撥付、上解等管理工作中，存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、擠占挪用、上解資金不足不及時導致拖欠醫療機構、個人醫療救助資金等違法違紀行為的，依照《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國公務員法》《中華人民共和國監察法》《財政違法行為處罰處分條例》等國家有關規定追究相應責任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。
第六章 經辦服務
第二十四條 規範醫療救助經辦程式。最佳化申請、審核、救助給付程式，實行醫療救助對象醫保三重製度“一站式”服務、“一視窗”辦理，提高結算服務便利性。
第二十五條 市醫療保險中心為醫療救助市級統籌經辦機構，對接市級相關部門、縣（市、區）醫保部門做好費用審核、資金款項往來、清算等工作。各縣（市、區）民政、鄉村振興、工會等部門負責推送醫療救助對象信息，同級醫療保障部門及時在醫保系統中做好精準標識，確保待遇兌現。各縣（市、區）醫療保障部門做好定點醫療機構及零星救助對象的醫療救助費用結算並與社會救助經辦協同對接，按照職責分工做好醫療救助的申請受理、分辦轉辦及結果反饋。
第二十六條 提高綜合服務管理水平。有序推進分級診療制度建設，推行基層首診，規範轉診。做好異地安置和異地轉診醫療救助對象登記備案、就醫結算，按照規定轉診的醫療救助對象，執行認定地所在統籌地救助標準。經基層首診轉診的一、二類人員在保山市域內定點醫療機構住院，實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按照規定做好基本醫保、大病保險和醫療救助費用結算。引導醫療救助對象和醫療機構優先選擇納入基本醫保支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。對申請大病醫療救助，以及個人醫療費用負擔超過當地監測標準的農村參保人員，縣（市、區）醫保經辦機構要主動將其信息推送至縣（市、區）鄉村振興、民政等部門進行認定，經認定存在因病返貧致貧風險的，對其符合規定的個人自付費用予以救助。
第二十七條 統一費用結算。保山市域內定點醫療機構按月進行系統申報，經辦機構按月結算，各縣（市、區）經辦機構結算轄區內發生的醫療救助費用。
第二十八條 建立信息共享和動態調整機制。各縣（市、區）民政、鄉村振興、工會等部門應當在每年居民參保集中繳費期開始前15天，將醫療救助對象詳細信息推送給同級醫療保障經辦機構進行標識。對實施動態管理的醫療救助對象，應當在次月10日前將變動名冊推送給同級醫療保障經辦機構，實現信息及時共享。
第七章 組織保障
第二十九條 加強組織領導。各縣（市、區）人民政府，各園區管委會，各有關部門要進一步提高認識，統一思想，切實加強組織領導，有序推進醫療救助市級統籌工作，確保醫療救助政策落地落實。
第三十條 加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、鄉村振興、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調，健全信息共享機制。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣對象認定並會同相關部門做好因病致貧重病患者等救助對象認定工作及信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按照規定做好資金支持。衛生健康部門要強化醫療機構的行業管理，規範診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳有關工作。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口監測和信息共享。工會組織要做好睏難職工認定和信息共享，組織實施職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。
第八章 附 則
第三十一條 本辦法由市醫保局負責解釋。
第三十二條 本辦法自2023年1月1日起施行。
