《湘西自治州醫療救助實施細則》已經湘西自治州人民政府同意，湘西自治州人民政府辦公室於2022年4月12日印發，請遵照執行。
基本介紹
- 中文名：湘西自治州醫療救助實施細則
- 頒布時間：2022年4月12日
- 發布單位：湘西自治州人民政府辦公室
全文,解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，根據《中共湖南省委 湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）和《湖南省人民政府辦公廳關於印發<湖南省醫療救助辦法>的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）精神，結合我州實際，特制定本實施細則。
第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難民眾因病致貧、因病返貧。
第三條 醫療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協作；救助水平與我州經濟社會發展水平相適應；與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。
第四條 州人民政府負責統籌本地區醫療救助工作，統一本地區醫療救助基本政策、救助對象範圍、救助方式和標準、工作流程；縣市人民政府負責實施本地區醫療救助工作；鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施；民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、貧困重度殘疾人認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展，以及申請醫療救助對象的居民家庭經濟狀況核對工作；財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理；鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象（即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）的監測和基礎信息共享；退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認；衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規範診療路徑，促進分級診療；審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。
第二章 醫療救助對象範圍
第五條 醫療救助對象分為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）；三類救助對象為不符合第一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。
第六條 第三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合以下標準之一：
（一）向戶籍所在地醫保部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
（二）醫保政策支付範圍內的年度個人自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上重病患者、因病致貧的大病患者。
第三章 醫療救助方式和標準
第七條 醫療救助標準根據資金籌集情況、政策範圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高救助標準。
第八條 醫療救助的支付範圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍內的自負費用；經省人民政府批准納入我省罕見病保障範圍的醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必須的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入救助範圍：
（一）到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到縣域外就醫的醫療費用；
（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（四）法律法規及政策規定的其他情形。
第九條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
第十條 住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內的個人自負醫療費用，達到救助標準以上、10萬元以內，按一定比例救助。
（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。
（二）二類救助對象：起付線按照我州上年度居民人均可支配收入的5%確定，起付線以上部分按照70%比例給予救助。
（三）三類救助對象：起付線按照我州上年度居民人均可支配收入的25%確定，起付線以上部分按照50%比例給予救助。
（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
上年度居民人均可支配收入為統計部門上年度公布的居民人均可支配收入。
第十一條 門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%的比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%的比例給予救助。
（二）重特大疾病門診醫療救助。對患惡性腫瘤（放化療）、器官移植術後抗排異治療、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、血友病、國家規定納入醫療保障範圍的罕見病需要長期門診治療的納入重特大疾病門診醫療救助，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
第十二條 再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過統籌區上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，政策範圍內個人負擔住院醫療費用達到再救助起付線以上，按照50%的比例進行再救助，年度最高支付限額8萬元，防止發生因病返貧致貧。
第四章 醫療救助的申請、確認和結算支付
第十三條 一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到戶籍所在地州內“一站式”結算醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，由協定醫療機構按規定即時結算應由醫療救助資金支付的費用；經轉診程式到州外醫療機構就醫的，提供本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料，直接在醫保經辦視窗進行“一站式”結算。
第十四條 第三類救助對象和再救助對象經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。在申請醫療救助時，須持申請書、戶口簿或居住證和民政、鄉村振興部門認定證明材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據，到戶籍所在地鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書面申請，鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當對申請人提交的申請材料進行審查，材料齊備的應予受理；材料不齊備的，應當一次性告知申請人補齊所有材料；申請人明顯不符合醫療救助條件的，應當告知申請人不予受理的理由；無正當理由，不得拒絕。如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。
鄉鎮人民政府（街道辦事處）組織人員（至少保證有1名鄉鎮人民政府或街道辦事處幹部和1名村或社區居民委員會幹部參加）在受理醫療救助申請後的10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核，並提出審核意見。縣市醫療保障部門接到申報材料後，在10個工作日內完成對申報材料進行全面審核。對符合醫療救助條件的縣市醫療保障部門在完成審核後10個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。對不符合醫療救助條件的不予批准，並書面向申請人說明理由。鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當在每季度末，根據縣市醫療保障部門當季審批的三類救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
第十五條 全州統籌基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、醫療救助等醫療保障政策，建立起全州範圍內政策協同、資金整合、信息共享、運行高效、管理規範的“一站式”結算服務平台，提高管理服務水平，方便辦事民眾。
第十六條 一類、二類救助對象在州內協定醫療機構就醫，實行基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫療救助資金支付部分，協定醫療機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算。
第十七條 建立醫療救助信息管理系統和醫療救助台賬，統一規範各類救助對象身份標識，健全醫保與民政、鄉村振興、殘聯等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧致貧監測範圍，監測就醫行為、醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
第十八條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。州、縣市醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。省級下撥州醫療救助資金中的中央專項彩票公益金以及州、縣市分成福彩公益金的45%納入州、縣市醫療救助資金範疇。同級財政部門根據資金需求以及上級財政部門補助資金、福彩公益金、社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
第十九條 州級財政統籌中央和省級財政醫療救助資金，根據全州上年度醫療救助資金支出規模，合理安排州級補助資金。
第二十條 州級財政部門會同醫療保障部門根據省級有關規定，按照因素法分配醫療救助資金。
第二十一條 要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現本州範圍內政策、管理、服務基本統一。
第二十二條 縣市應堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，由縣市醫療保障部門提出申請，經同級財政部門審核後核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，由縣市醫療保障部門提出申請，經同級財政部門審核後定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十三條 各縣市人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物質保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實醫保經辦工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。
第二十四條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
第二十五條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，依照湘政辦發〔2021〕62號第二十五條執行。
第七章 附則
第二十六條 本細則自2022年1月1日起施行。各縣市原有醫療救助相關檔案規定與本細則不一致的，按照本細則規定執行。
本細則由州醫療保障局負責解釋。
解讀
一、出台的背景及意義
為貫徹落實省委、省政府《關於實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》和《湖南省人民政府辦公廳關於印發的通知（湘政辦發〔2021〕62號)》的精神，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度保障，建立健全防止因病致貧返貧的長效機制，結合我州醫保工作的實際，出台了《湘西自治州醫療救助實施細則》。
二、細則的主要內容
細則共七章二十六條。
（一）明確醫療救助對象範圍。醫療救助對象分為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。
（二）明確參保資助範圍和標準。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。
（三）明確住院醫療救助標準。救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍內的自負費用，達到救助標準以上、10萬元以內，按一定比例救助。一類救助對象不設起付線，按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線按照我州統計部門公布的上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%比例給予救助；三類救助對象住院救助起付線按照居民人均可支配收入的25%確定，起付線以上部分按照50%比例給予救助。
（四）明確門診醫療救助標準。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象門診救助不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。對患重特大疾病：惡性腫瘤（放化療）、器官移植術後抗排異治療、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、血友病、國家和省規定的罕見病需要長期門診治療的納入重特大疾病門診醫療救助，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
（五）建立再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內年度累計個人負擔醫療費用超過統籌區上年度居民人均可支配收入的25%,且有返貧致貧風險的人員，按照50%的比例，年度最高支付限額為8萬元進行再救助，防止發生因病返貧致貧。
（六）明確醫療救助的申請、確認和結算支付。一類、二類救助對象、尿毒症門診透析患者憑本人身份證和相關資料到州內醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇；第三類救助對象（尿毒症門診透析患者除外）和再救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。
（七）明確醫療救助資金籌集與管理。各縣市要穩妥將脫貧攻堅期地方開展的扶貧特惠保、財政兜底等其他醫療保障扶貧措施的資金平移併入醫療救助基金，確保政策有效銜接、制度可持續。醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
州醫療保障局
2022年4月12日
