《常德市醫療救助實施細則》已經常德市人民政府同意，常德市人民政府辦公室於2021年12月24日印發.本實施細則自2022年1月1日起施行.
基本介紹
- 中文名：常德市醫療救助實施細則
- 頒布時間：2021年12月24日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：常德市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，根據《中共湖南省委湖南省人民政府關於深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）、《湖南省人民政府辦公廳關於印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，對參加基本醫療保險的困難人員實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難民眾因病返貧、因病致貧。
第三條 醫療救助遵循下列基本原則：政府主導、部門協作；救助水平與經濟社會發展水平相適應；與基本醫療保險、大病保險（大病互助）、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。
第四條 市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理確定本地區的醫療救助政策，規範工作流程。
市民政部門負責統一全市低收入家庭認定標準，規範低收入家庭認定程式，指導區縣市做好相關對象認定工作，支持慈善救助發展；市財政部門負責醫療救助資金的籌集、撥付和資金使用的監督管理工作；市衛生健康部門負責加強對全市醫療機構服務行為的監管，規範診療路徑，促進分級診療；市審計部門負責指導區縣市做好醫療救助資金審計相關工作；市退役軍人事務部門負責指導區縣市做好退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；市鄉村振興部門負責指導區縣市做好防止返貧監測對象（即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶。下同）的監測工作，會同相關部門指導區縣市做好有返貧致貧風險的重病患者認定工作；市醫療保障部門負責全市醫療救助工作的組織實施，加強對醫療救助工作的監督管理；市殘聯負責指導區縣市做好殘疾人相關認定工作。
第五條 區縣市人民政府（管委會）負責實施本地區醫療救助工作。
縣級民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，負責本實施細則所列第三類救助對象和再救助對象家庭經濟狀況的核定、評估與認定，支持慈善救助發展；縣級財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理；縣級衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理；縣級審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計；縣級退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；縣級鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象的監測，會同相關部門做好有返貧致貧風險的重病患者認定和相關基礎信息共享；縣級醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施；縣級殘疾人聯合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認。
第六條 鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作。
第二章 醫療救助對象範圍
第七條 醫療救助對象分為三類：
（一）一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；
（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）；
（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。
第八條 第三類救助對象申請醫療救助，應符合下列標準之一：
（一）向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
（二）個人年度醫保政策範圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第三章 醫療救助方式和標準
第九條 醫療救助的支付範圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險（大病互助）、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自負費用；國家規定納入醫療保障範圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。罕見病根據國家衛健委等部門明確的範圍確定。
下列醫療費用不納入救助範圍：
（一）到非醫保定點醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用；
（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（四）法律法規及政策規定的其他情形。
第十條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
第十一條 住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。
（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助；
（二）二類救助對象：起付線為1500元 ，按照70%比例給予救助；
（三）三類救助對象：起付線為6500元，按照50%比例給予救助；
（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
第十二條 門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照醫療保障部門特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額為8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。
（二）重特大疾病門診醫療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
第十三條 再救助制度。對基本醫保、大病保險（大病互助）和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用仍較重，且經相關部門認定，有返貧致貧風險的人員，予以再救助。
（一）起付標準。我市上年度居民人均可支配收入的25%，2022年度起付線為6500元。
（二）救助標準。再救助對象一個自然年度內，經基本醫保、大病保險（大病互助）和醫療救助三重製度支付後，累計個人負擔的政策範圍內醫療費用，扣除再救助起付線以後，一類救助對象予以全額救助，二類救助對象按照60%的比例給予救助，三類救助對象按照50%的比例給予救助。
（三）救助限額。年度實際救助限額3萬元。
第四章 醫療救助的申請、確認和結算支付
第十四條 一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到市域內醫保定點醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，應由醫療救助資金支付的費用，由醫保定點醫療機構按規定進行“一站式”結算；經轉診程式到市域外醫療機構就醫的，向戶籍所在地鄉鎮(街道)提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後享受醫療救助待遇。
第十五條 第三類救助對象和再救助對象申請救助程式。
（一）提出申請。申請人向戶籍所在地鄉鎮（街道）提出申請，填寫醫療救助申請表，並如實提供以下材料：
1.身份證或戶口簿原件及複印件（委託他人辦理申請的，同時提供受委託人的身份證或戶口簿原件及複印件）；
2.“一卡通”或銀行卡複印件；
3.當年度疾病診斷書或病史證明材料；
4.相關醫療機構出具的當年度醫療費用結算清單、轉診證明等能夠證明合規醫療費用的有效憑證等；
5.民政、鄉村振興部門出具的身份認定、家庭財產、收入狀況、家庭成員等證明材料。
（二）入戶核查。鄉鎮人民政府（街道辦事處）受理醫療救助申請後，應當在10個工作日內，組織工作人員完成入戶調查核實和基礎資料審核。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其家庭人員狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。調查核實後，鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當出具家庭經濟狀況調查表等評估材料，同時對其醫療救助申請提出初審意見，並需將相關評估和審核資料（包括醫療救助申請表、家庭經濟狀況調查表、相關職能部門出具的證明材料及前期收集的申請對象相關資料）提交至縣級醫療保障部門。如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由並通知申請人。
（三）審核支付。縣級醫療保障部門在收到鄉鎮人民政府（街道辦事處）申報材料後，在10個工作日內完成審核。對符合條件的申請，在完成審核後10個工作日內，將救助資金匯入救助對象銀行賬戶或“一卡通”賬戶，並將批准意見通知鄉鎮人民政府（街道辦事處）；對不符合條件的申請，應當將材料退回，作出不予批准決定，並通過鄉鎮人民政府（街道辦事處）書面告知申請人並說明理由。
（四）定期公示。鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象所在村（社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。公示期內有異議的，縣級醫療保障部門應當自接到異議之日起10個工作日內組織調查核實，並將調查結果予以公布。經調查，確屬違規享受醫療救助待遇的要及時將救助資金予以追回。 第三類救助對象和再救助對象，每次醫療救助待遇享受都需經申請、審核、公示等規範程式。
第十六條 一類、二類救助對象在市域內醫保定點醫療機構實行“一站式”結算。
（一）參保地就醫“一站式”結算。一類、二類救助對象在參保地醫保定點醫療機構住院發生的醫療費用，屬於基本醫保、大病保險（大病互助）、醫療救助支付的，由醫保定點醫療機構按規定記賬結算，救助對象只需支付由個人負擔的費用，醫院墊付資金由醫療機構與區縣市醫保經辦機構進行結算。
（二）市域內異地就醫“一站式”結算。一類、二類救助對象在參保地以外的市域內異地聯網結算醫院住院發生的醫療費用，屬於基本醫保、大病保險（大病互助）、醫療救助支付的，由醫療機構先行墊付，市、縣級醫保部門再按照異地就醫費用結算相關規定與醫療機構進行結算。區縣市醫療保障部門應綜合考慮往年數據、政策調整、醫療費用增長等因素，合理測算異地住院“一站式”結算年度支出，並在年初向市醫保事務中心資金專戶預撥2個月的備用金，以後每個月15日前撥付上月結算資金，年底進行統一清算。
第十七條 各區縣市醫保部門要建立詳細、精準的醫療救助台賬，及時在醫保信息系統內做好各類救助對象身份標識。醫保與民政、鄉村振興、殘聯等部門要定期進行信息共享，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測範圍，重點監測經基本醫保、大病保險（大病互助）等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
第十八條 醫療救助基金的來源包括：
（一）上級財政下撥的醫療救助資金；
（二）各區縣市本級財政預算的配套資金；
（三）社會捐贈資金；
（四）其他資金。
醫療救助資金實行專戶儲存、專戶管理、專款專用。
第十九條 醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。縣級財政部門要根據資金需求以及工作開展情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。當年度區縣市醫療救助資金出現缺口的，由各區縣市醫療救助累計結餘資金解決，不足部分由各區縣市人民政府（管委會）負責補足。
第二十條 中央、省轉移支付的醫療救助資金按省財政和省醫療保障部門的分配方案安排至區縣市。省方案未確定部分，由市醫療保障部門會同市財政部門根據省級有關規定進行分配。
第二十一條 各區縣市要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險（大病互助）和醫療救助三重保障，實現全市範圍內政策、管理、服務基本統一。
第二十二條 資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經縣級財政部門審核後由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，縣級醫療保障部門提出申請，經縣級財政部門審核後由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，縣級醫療保障部門按規定及時撥付至定點醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象“一卡通”或銀行賬戶。
第六章 保障措施
第二十三條 區縣市人民政府（管委會）要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證。縣級醫療保障部門、鄉鎮人民政府（街道辦事處）要強化醫療救助責任，按要求配備與其職能任務相適應的人員力量，落實工作經費，保障醫療救助工作順利開展。
第七章 監督管理
第二十四條 任何單位和個人不得騙取、挪用、剋扣、截留醫療救助資金。
第二十五條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的，一經查實立即取消救助，由醫療保障部門責令退回非法獲取的醫療救助金；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第二十六條 醫療救助經辦工作人員應當依法對醫療救助申請開展調查、審核、審批。在醫療救助工作中有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，一經發現，移送紀檢監察機關處理，並追究有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第二十七條 定點醫療機構違反服務協定，按照有關規定，暫緩或不予撥付相關費用；性質惡劣，造成醫療救助資金重大損失或社會影響嚴重的，終止服務協定，並依法追究責任。
第八章 附則
第二十八條 本實施細則自2022年1月1日起施行，有效期為5年。市本級職工醫保參保人員醫療救助相關事項另行規定。以往檔案規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準；國家和省有新規定的，從其規定執行。
政策解讀
一、起草背景及依據
（一）上級明確要求。《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》明確規定要健全統一規範的醫療救助制度，全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，建立防範和化解因病致貧返貧長效機制。《湖南省醫療救助辦法》將於2022年1月1日起正式實施，各市州要制定醫療救助具體政策，規範工作流程。
（二）工作迫切需要。《湖南省醫療救助辦法》出台之前，我市一直沿用原民政部門做法，以區縣市為單位組織開展醫療救助工作，救助對象自行確定，待遇標準設定不一，資金管理欠缺規範，亟待統一規範。
（三）民眾期盼強烈。今年，中央、省困難民眾醫療保障傾斜政策調整後，原有“六重保障”過渡到“三重保障”，困難民眾醫療待遇有所降低，部分患病民眾對醫療救助待遇反映尤為強烈。為鞏固醫保脫貧攻堅成果，最大限度防止困難民眾因病致貧、因病返貧，需進一步提高全市醫療救助水平。
二、主要內容
（一）明確醫療救助對象範圍。嚴格按照省確定的範圍，將醫療救助對象歸為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、低收入家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。
（二）明確醫療救助方式和標準。
1.參保資助。根據省確定標準，對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。
2.住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按省確定的標準予以救助。
3.門診醫療救助。一是對特殊疾病門診實行救助，年度救助限額8000元。二是對患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額。
4.建立再救助制度。對基本醫保、大病保險（大病互助）和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用仍然較重，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，一類救助對象予以全額救助，二類救助對象按照60%，三類救助對象按照50%給予救助，再救助年度救助限額3萬元。
（三）明確醫療救助的申請、確認和結算支付。一類、二類救助對象到市域內醫保定點醫療機構就醫時，直接在醫療機構享受“一站式”結算，經轉診程式到市域外醫療機構就醫的，向戶籍所在地鄉鎮(街道)提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後享受醫療救助待遇。第三類救助對象和再救助對象，每次醫療救助待遇享受都需經申請、審核、公示等規範程式。
（四） 明確醫療救助資金籌集與管理。醫療救助資金通過財政預算、社會捐贈等多渠道籌集。中央、省轉移支付的醫療救助資金按省財政和省醫療保障部門的分配方案安排。
（五） 明確保障措施和監督管理。要求區縣市人民政府（管委會）加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證。
