《金昌市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》已經金昌市政府研究同意，金昌市人民政府辦公室於2022年9月8日印發.本細則自印發之日起施行
基本介紹
- 中文名：金昌市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
- 頒布時間：2022年9月8日
- 實施時間：2022年9月8日
- 發布單位：金昌市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一條 為進一步做好重特大疾病醫療保障工作，切實減輕困難民眾和大病患者的醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）及《甘肅省人民政府辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（甘政辦發〔2022〕23號），結合我市實際，制定本細則。
第二條 強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，建立健全防範和化解因病致貧返貧救助幫扶機制，加強醫療救助與慈善救助、臨時救助、商業健康保險的銜接互補。
第三條 建立健全部門協同工作機制、凝聚工作合力，共同做好重特大疾病醫療保險和醫療救助工作。
（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。
（二）民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同醫療保障等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件，同步做好對象認定和信息共享，並支持慈善救助發展。
（三）財政部門負責按規定做好資金支持，加強醫療救助基金監督管理。
（四）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規範醫療行為，促進分級診療。
（五）稅務部門負責做好基本醫療保險費征繳相關工作。
（六）銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。
（七）鄉村振興部門負責做好農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口監測管理和信息共享。
（八）工會負責做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
第四條 醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，對參加基本醫療保險的人員，按照以下救助對象類別實行分類救助。
（一）特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童，下同）。
（二）城鄉低保對象。
（三）農村返貧致貧人口。
（四）納入防止返貧致貧監測範圍的農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶，下同）。
（五）過渡期內不屬於特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的已脫貧人口（以下簡稱過渡期內的已脫貧人口）。
（六）城鄉低保邊緣家庭成員。
（七）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。
具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。
第五條 民政、鄉村振興和醫療保障等部門按照各自職責做好醫療救助對象的認定，及時將符合條件的困難人員納入救助範圍。
（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定。
（二）農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定。
（三）因病致貧重病患者，由民政部門會同醫療保障等部門綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況認定，具體按照省民政廳、省醫療保障局、省財政廳《關於印發<甘肅省因病致貧重病患者認定辦法（試行）>的通知》（甘民發〔2022〕98號）規定執行。
第六條 縣、區人民政府要積極推進全民參保計畫，廣泛開展參保宣傳和動員，引導用人單位及其職工和城鄉居民依法依規參加基本醫療保險，確保困難民眾及時參保、應保盡保。
第七條 對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。
（一）對特困人員、孤兒實行全額資助。
（二）對低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行定額資助。年度定額資助標準按省上下達的檔案規定執行。
第八條 按照“先保險後救助”的原則，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，確保職工和城鄉居民不因罹患重特大疾病影響基本生活。
（一）堅持基本醫保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障。
（二）鞏固城鄉居民大病保險保障水平，繼續落實特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。
（三）聚焦減輕困難民眾重特大疾病醫療費用負擔，及時將基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的困難民眾按規定納入醫療救助範圍。
第九條 在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或者患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
第十條 救助方式包括：
（一）直接救助
1.對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助。
2.救助比例。城鄉特困人員、孤兒個人負擔部分按100%的比例實行救助；農村低保一、二類保障對象、城市低保全額保障對象按75%的比例實行救助；農村低保三、四類保障對象、城市低保差額保障對象和農村返貧致貧人口按70%的比例實行救助；過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按60%的比例實行救助。其中，過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
3.救助限額。不設年度救助起付標準，普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。
（二）依申請救助
1.對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，通過依申請方式實行救助。
2.救助追溯期。經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，在定點醫藥機構發生的政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用可追溯至申請之日前12個月內，經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按規定實行救助。
3.救助起付標準及比例。低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者為5000元，按60%的比例實行救助。
4.救助限額。依申請救助的年度救助限額同直接救助一致。
追溯救助的上年度醫療費用計入申請年度進行救助，不單獨計算救助起付標準，占用申請年度救助限額。
第十一條 在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，政策範圍內個人自付醫療費用在一個自然年度內累計超過6000元以上部分，按30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
第十二條 最佳化救助申請審核程式。
（一）直接救助依託全省統一的醫療保障信息平台，對直接救助對象進行系統標識，實行動態調整，由醫療保障部門納入基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。
（二）依申請救助遵循屬地管理原則，分別在縣、區辦理救助手續。縣、區要暢通申請、受理、審核、審批、救助金給付渠道，具體操作流程按照省民政廳、省醫療保障局、省財政廳《關於印發<甘肅省因病致貧重病患者認定辦法（試行）>的通知》（甘民發〔2022〕98號）規定執行。
第十三條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算。按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用按相應標準實行救助。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。
第十四條 定點醫療機構“一站式”即時結算支付的醫療救助基金，由參保地醫療保障部門按照政策規定按月據實撥付。市域外異地就醫聯網直接結算的醫療救助基金，按照全省統一規定進行清算。
第十五條 推進醫療救助市級統籌，建立全市統一的醫療救助基金管理制度，強化醫療救助基金預算管理，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐欺保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
第十六條 拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。
第十七條 建立預付周轉金制度。縣、區根據定點醫療機構上年度月均住院費用醫療救助基金支付額標準，年初借支定點醫療機構2個月的周轉金，年底統一清算。
第十八條 建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策，促進醫療保障與慈善救助銜接，推進慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。
強化網際網路公開募捐信息平台建設管理，推動慈善信息資源共享，規範個人大病求助信息發布，推行陽光救助。統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制，提升綜合保障水平。
第十九條 鼓勵發展醫療互助和商業健康保險。扶持引導開展職工醫療互助，規範網際網路平台互助，引導醫療互助有序發展。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創新，滿足民眾多元醫療需求保障。
鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難民眾適當傾斜。
第二十條 原有檔案與本細則不一致的，按本細則執行。國家或者省上出台新的規定的，從其規定執行。
第二十一條 本細則由金昌市人民政府負責解釋。
第二十二條 本細則自印發之日起施行，統一登記號為：JCSZF〔2022〕10號，有效期五年。
政策解讀
健全重特大疾病醫療保險和救助制度，是國家和甘肅省深化醫療保障制度改革的決策部署。近日，根據國家和省上相關政策，金昌市人民政府辦公室印發了《金昌市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》（以下簡稱《實施細則》），在持續做好農村低收入人口醫療費用保障的基礎上，首次將因病致貧重病患者、困難職工納入了醫療救助保障範圍，全面推進醫療救助制度從面向特定人群向公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民轉變，救助對象覆蓋了全體參保人員，進一步增強醫療救助制度普惠性，持續夯實救助托底保障，切實減輕困難民眾和大病患者醫療費用負擔，防範因病致貧返貧，築牢民生保障底線。
一、醫療救助對象範圍
救助對象覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，主要包括特困人員（孤兒）、城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口、過渡期內的已脫貧人口、城鄉低保邊緣家庭成員和因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者等七類人群。具有多重身份的救助對象，按照就高不重複原則實行救助。
二、醫療救助對象認定
按照七類救助對象明確了認定部門，特困人員（孤兒）、低保對象和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；農村返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口及過渡期內的已脫貧人口由鄉村振興部門認定；因病致貧重病患者綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由民政部門會同醫保等部門，按照省上因病致貧重病患者認定辦法予以認定。
三、分層分類參保資助
對困難民眾參加城鄉居民基本醫保的個人繳費部分實行分類資助政策。對特困人員、孤兒實行全額資助；對城鄉低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和過渡期內的已脫貧人口實行定額資助。
四、城鄉居民大病保險傾斜政策
堅持“先保險後救助”的原則，對特困人員、孤兒、低保對象、農村返貧致貧人口落實起付線降低50%、分段報銷比例提高5個百分點的傾斜保障政策，增強大病保險補充減負功能。
五、醫療救助費用保障範圍
救助對象在定點醫藥機構發生的基本醫保支付範圍內的住院費用，因慢性病需長期服藥或者患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫保、大病保險報銷後的個人負擔部分（含基本醫保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策範圍內個人自付費用）按規定給予醫療救助。
六、醫療救助待遇標準
1.救助限額：普通疾病年度救助限額為5萬元，重特大疾病年度救助限額為8萬元。
2.直接救助標準：對特困人員（孤兒）、低保對象、農村返貧致貧人口、過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口實行直接救助，不設年度救助起付標準。其中：城鄉特困人員（孤兒）個人負擔部分按100%的比例實行救助；農村低保一、二類保障對象、城市低保全額保障對象按75%的比例實行救助；農村低保三、四類保障對象、城市低保差額保障對象和農村返貧致貧人口按70%的比例實行救助；過渡期內的農村易返貧致貧人口和已脫貧人口按60%的比例實行救助。過渡期內的已脫貧人口救助比例按規定實行漸退。
3.依申請救助標準。對低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者，實行依申請救助；經申請符合條件的低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者，在定點醫藥機構發生的政策範圍內住院及門診慢特病門診醫療費用可追溯至申請之日前12個月內，經基本醫保、大病保險支付後的年度救助起付標準以上的個人自付部分按規定實行救助。其中，低保邊緣家庭成員年度救助起付標準為2000元，因病致貧重病患者年度起付標準為5000元，按60%的比例實行救助。年度救助限額同直接救助一致。
4.二次救助標準。在參保地定點醫療機構就醫或規範轉診且在省域內就醫的直接救助對象和依申請救助對象，經三重製度綜合保障後，個人負擔的基本醫保支付範圍內的醫療費在一個年度內累計超過6000元以上的部分，按照30%的比例實行二次傾斜救助，二次傾斜救助不計入年度救助限額。
七、綜合保障互補銜接
堅持“先保險後救助”的原則，實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度綜合保障，全面建立健全高額醫療費用支出預警監測機制和救助幫扶機制。醫保、民政、鄉村振興等行業部門之間實現信息互聯互通、動態管理，符合條件的監測人群將及時納入救助範圍。鼓勵社會力量有參與，支持發展慈善救助，鼓勵發展職工醫療互助和商業健康保險。
